別記様式（第３条関係） 広報掲示板使用許可申請書 平成 年 月 日 桶川市長 申請者 住所 氏名 （団体の場合は、その名称及び代表者） 電話番号 （ ） 下記のとおり使用申請します。 平成 使 用 期 間 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （使用期間は、１申請につき１か月を限度とします。） 使 用 場 所 掲 載 内 容 確 認 事 項 をチェックし て く だ さ い □ □ □ 政治的な活動ではありません。 宗教的な活動ではありません。 商業行為に関した活動ではありません。 広報掲示板使用申請における注意事項 １．掲示物の内容は、サークルの案内や催し物（原則無料のもの）等、桶川市民に 有益な情報と認められるものとする。 ２．掲示物の大きさは、原則Ａ３版（297 ㎜×420 ㎜）を限度とする。 ３．政治的・宗教的又は営業行為に関するものについては掲示を許可しない。 ４．広報掲示板の保全又は使用に著しい支障が生じたとき、その他公益上やむをえ ない必要が生じたときは、掲示板の使用を停止することができる。 処 課長 理 欄 グループリーダー 担 当 上記の申請について、（許可・不許可）してよいか伺います。 不許可の場合の理由 許可（不許可）年月日 平成 年 月 日 掲 平成 年 月 日 載 期 限
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