様式第７号 有料老人ホーム重要事項説明書 （指定居宅サービス事業者重要事項説明書） 作成日 １ 事業主体概要 種 類 名 称 主たる事務所の所在地 連絡先 平成２８年４月１日 記入年月日 平 成 ２８年 ４月 １日 記入者名 丹野恵美 所 属 ・職 名 施設長 個人／法人 ※法人の場合，その種類 株式会社 かぶしきがいしゃさん・ぱれ 株 式 会 社 サン・パレ 〒981-0111 宮 城 県 宮 城 郡 利 府 町 加 瀬 字 野 中 沢 48-2 電話番号 022-356-1177 ＦＡＸ番号 022-356-1777 （ふりがな） ホームページアドレス http://www.sanpale.co.jp 斎藤秀典 代表取締役 設立年月日 氏 名 職 名 平 成 ６年 ５月 ３０日 主 な実 施 事 業 ※別 添 １（別 に実 施 する介 護 サービス一 覧 表 ） 代表者 ２ 有 料 老 人 ホ ーム 事 業 の概 要 （ 住 ま いの 概 要 ） 名 称 （ ふりがな） ゆ うりょ うろ う じ んほー むさ ん・ ぱれ かせ 有 料 老 人 ホ ーム サン ・ パ レ 加 瀬 所在地 〒9 81 -0 1 11 宮 城 県 宮 城 郡 利 府 町 加 瀬 字 野 中 沢 48-2 主 な利 用 交 通 手 段 最寄駅 ＪＲ 東 北 本 線 塩 釜 駅 交 通 手 段 と所 要 時 間 ＪＲ 東 北 本 線 塩 釜 駅 下 車 約 ３ ㎞（ 車 で 約 ７ 分 ） 宮 城 交 通 バス野 中 沢 停 留 所 下 車 約 １㎞ （徒 歩 約 １３分 ） 電話番号 02 2- 3 56 - 11 77 F AX 番 号 02 2- 3 56 - 17 77 ホーム ページ アド レス 氏 名 h ttp :// ｗｗｗ.sa n p a le.c o .jp 丹野恵美 職 名 建 物 の竣 工 日 施設長 平 成 ８年 ８月 ２５日 有 料 老 人 ホ ーム 事 業 の 開 始 日 平 成 ８年 ９月 ２日 連絡先 管理者 （類 型 ） １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 する 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ービ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 する 場 合 ） ３ 住宅型 ４ 健康型 １ 又 は２ に 介護保険事業者番号 ０４ ７ ２ ６０ ０ ０３ ０ 該 当 する 場 指 定 した自 治 体 名 宮城県 合 事 業 所 の指 定 日 平 成 １１年 １２月 ２４日 指 定 の更 新 日 （直 近 ） 平 成 ２６年 ４月 1 日 ３ 建物概要 土地 敷地面積 14 ,4 89 ㎡ 所有関係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る土 地 ２ 事 業 者 が 賃 貸 する 土 地 抵 当 権 の有 無 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり （ 平 成 ８年 ８月 ２５日 ～平 成 ３８年 ８月 ２４日 ） ２ なし 契 約 の自 動 更 新 あり 建物 延床面積 耐火構造 構造 所有関係 全体 うち， 老 人 ホーム 部 分 １ 耐火建築物 ２ 準耐火建築物 ３ そ の他 （ ） １ 鉄 筋 コン クリ ート 造 ２ 鉄骨造 ３ 木造 ４ そ の他 （ ） １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 する 建 物 抵 当 権 の設 定 １ あり 契約期間 契 約 の自 動 更 新 居 室 の状 況 居室区分 【表 示 事 項 】 A１ A２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ1 Ｃ２ Ｃ３ Ｄ １ （ ２ １ 6 ,29 7 .70 ㎡ 6 ,29 7 .70 ㎡ ２ なし あり 年 月 日～ 年 月 日） なし あり ２ なし １ 全室個室 ２ 相 部 屋 あり 最少 最大 トイ レ 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 浴室 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 有 ／無 １人 部 屋 ４人 部 屋 面積 28 .3 7 ㎡ 28 .8 7 ㎡ 36 .1 7 ㎡ 35 .6 7 ㎡ 46 .3 7 ㎡ 45 .8 7 ㎡ 53 .1 7 ㎡ 47 .8 7 ㎡ 戸数･室数 18 3 12 31 6 3 3 6 区分※ 一般居室個室 一般居室個室 一般居室個室 一般居室個室 一般居室個室 一般居室個室 一般居室個室 一般居室個室 介護居室個室 有 ／無 有 ／無 18 .9 0 ㎡ 2 介護居室個室 介護居室二人部屋 有 ／無 有 ／無 24 .5 0 ㎡ 3 介護居室相部屋 介護居室四人部屋 有 ／無 有 ／無 49 .0 0 ㎡ 3 介護居室相部屋 一時介護室個室 有 ／無 有 ／無 15 .6 ㎡ 1 一時介護室 一時介護室四人部屋 有 ／無 有 ／無 23 .2 ㎡ 2 一時介護室 ※ 「 一 般 居 室 個 室 」 「 一 般 居 室 相 部 屋 」 「 介 護 居 室 個 室 」 「 介 護 居 室 相 部 屋 」「 一 時 介 護 室 」 の別 を 記 入 。 共用施設 共 用 便 所 における 14 箇 所 うち 男 女 別 の 対 応 が 可 能 な便 房 6 箇所 便房 うち 車 椅 子 等 の 対 応 が 可 能 な 便 房 11 箇 所 共用浴室 2 箇所 個室 0 箇所 大浴場 2 箇所 共 用 浴 室 における 1 箇 所 チェアー 室 0 箇所 介護浴室 リ フト浴 1 箇所 食堂 入 居 者 や家 族 が利 用 できる 調 理 設 備 エレベー ター 消防用設備 等 １ あり １ あり 消火器 自動火災報知設備 火災通報設備 １ ２ ３ ４ １ １ １ スプリ ン クラ ー 防火管理者 防災計画 １ あり １ あり １ あり ストレッチ ャー 浴 そ の他 （ 一 般 浴 室 ） ２ なし ２ なし 1 箇所 1 箇所 あり（ 車 椅 子 対 応 ） あり（ ストレッ チャ ー 対 応 ） あり（ 上 記 １ ・ ２ に該 当 し ない） なし あり ２ なし あり ２ なし あり ２ なし ２ なし ２ なし ２ なし そ の他 ４ サービ スの 内 容 （全 体 の方 針 ） 運 営 に 関 する 方 針 サービ スの 提 供 内 容 に 関 する 特 色 入 浴 ，排 せつ又 は食 事 の介 護 お客 様 に「うるおいとやすらぎ」ある生 活 環 境 を提 供 させて頂 き、皆 様 が安 心 して満 足 感 を持 って暮 らして頂 ける様 施 設 運 営 に 努 め ます。 概 ね６０歳 以 上 の高 齢 者 であれば、介 護 保 険 を利 用 される前 から入 居 する事 が可 能 です。また、寝 たきりになられても介 護 保 険 を 利 用 し 継 続 し て 入 居 し てい ただけ ます。 条 件 がござ いま すが 看 取 りの 実 績 がご ざい ます。 一 般 棟 には、ミニキッチン、バス、トイレ、押 入 れ、エアコン、ケ アコールが 完 備 さ れ ており 、 全 室 介 護 付 き 対 象 居 室 です。 介 助 なしに外 出 可 能 な方 であれば、毎 日 ２回 のシャトルバス （近 隣 施 設 への移 送 サービス）や月 ２回 の買 い物 ツアーに参 加 する 事 が 出 来 ます 。 そ の 他 、 訪 問 理 美 容 、 各 種 行 事 、 必 要 な 方 の 協 力 病 院 に よる 健 康 チェック（往 診 ）等 「うるおいとやすらぎ」の生 活 をサポート するサービ スを 用 意 し て おりま す。 １ 自 ら実 施 ２ 委託 ３ なし 食 事 の提 供 １ 自 ら実 施 ２ 委託 ３ なし 洗 濯 ，掃 除 等 の家 事 の供 与 １ 自 ら実 施 ２ 委託 ３ なし 健 康 管 理 の供 与 １ 自 ら実 施 ２ 委託 ３ なし 安 否 確 認 又 は 状 況 把 握 サービ ス １ 自 ら実 施 ２ 委託 ３ なし 生 活 相 談 サ ービ ス １ 自 ら実 施 ２ 委託 ３ なし （介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能 特定施設入居者生活介護の加 算の対 象 となるサービスの体 制 の有無 人 員 配 置 が手 厚 い介 護 サ ービ スの実施の有無 個別機能訓練加算 夜間看護体制加算 医療機関連携加算 看取り介護加算 認 知 症 専 門 （Ⅰ） ケア加算 （Ⅱ） サービス提供 （Ⅰ）イ 体 制 強 化 加 （Ⅰ）ロ 算 （Ⅱ） （Ⅲ） １ あり １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし （介護・看護職員の配置率） ２ ： １ ２ なし （医療連携の内容） 医療支援 １ 救急車の手配 ※複数選択可 ２ 入退院の付き添い ３ 通院介助 協力医療機関 １ ２ ４ その他（入院中の面会及び支援） 名称 塩釜市立病院 住所 塩釜市香津町７－１ 診療科目 内 科、小 児 科、外科、整 形 外 科、皮 膚 科、眼科、耳 鼻 咽 喉 科、婦人科、泌尿器科、禁煙外来、女性漢方外来 協力内容 年１回の人 間ドックの実 施 、緊 急 時 入 院 、通 院 治 療 時の支 援 ・ 協 力 、 入 居 前 健 康 診 断 の 指 定 医 療 機 関 とし て の協 力 （医療費その他費用は入居者の自己負担） 名称 宮城利府掖済会病院 住所 宮城県利府町杜郷字新太子堂５１ 診療科目 内科、外科、整形外科、、皮膚科、泌尿器科 協力内容 週１回の健康チェック（施設内）の実施、年１回の定期健康 診断（施設内）の実施、緊急時入院・通院治療時の支援・協 力、入居前健康診断の指定医療機関としての協力、診察の 為の医師の派遣、日常の健康相談・看護指導、他の医療機 関への入院を要する場合の紹介等（医療費その他費用は入 居者の自己負担） 協力歯科医療機関 名称 カワムラデンタルクリニック 住所 仙台市青葉区木町２－１－６０－６Ｆ 協力内容 年１回の定期歯 科検 診（施 設内）の実施、訪問 歯科 診 療の 実施、緊急時等の治療への支援・協力、診察の為の歯科医 派遣、日常の相談・歯科指導、他の医療機関等への紹介等 （医療費その他費用は入居者の自己負担） （入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能 入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可 ① 一時介護室への住み替え ② 介護居室への住み替え 判断基準の内容 手続きの内容 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い 前払金償却の調整の有無 従来の居室との 面積の増減 使用の変更 便所の変更 ① 一時的に介護等が必要となった場合 ② 長期にわたり頻繁な介護が必要となった場合 ① 医 師 の意 見 を踏 まえ、本 人 の意 思 を確 認 し 身 元 引 受 人 の意 見 を聞 き、同意の上、一時介護室で介護します。 ② 医 師 の 意 見 を 踏 まえ 、 本 人 及 び 身 元 引 受 人 の 医 師 を 聴 き、 同 意 の 上、介護居室で介護します。一定の観察期間の後、継続的に介護居 室での介護が必要と判断される場合には、本人及び身元引受人同意 の上、一般居室の利用権を消滅させ、新たに介護居室の利用券を設 定します。 ① なし ② なし ① 利用権に変更なし ② 一般居室の利用権は、住み替え後の介護居室へ移行します。 ① 従前に変更なし ② 調整あり １ あり ２ なし １ あり ２ なし 浴室の変更 １ あり ２ なし 洗面所の変更 １ あり ２ なし 台所の変更 １ あり ２ なし その他の変更 １ あり （変更内容）室内全体の仕様が異なります。 ２ なし （入居に関する要件） 入居対象となる者 【表示事項】 留意事項 契約の解除の内容 自立している者 １ あり ２ なし 要支援の者 １ あり ２ なし 要介護の者 １ あり ２ なし いずれも概ね６０歳以上。 入居時点での介護状況等により、入居可能な居室が制限される場合があ ります。 ① 入居者逝去した場合（２人入居の場合はどちらも逝去した場合） ② 入居者から契約解除が行われた場合（３０日の予告期間が必要） ③ 事業者から契約解除が行われた場合（９０日の予告期間が必要） 事業主体から解約を求める場合 ・ 入居申込書に虚位の事項を記載する等の不正手段によって入居し たとき ・ 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞す るとき ・ 入居者の言動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、 またはその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介 護方法及び接遇方法ではこれを防止する事が出来ないとき 解約条項 ３ヶ月 解約予告期間 入居者からの解約予告期間 体験入居の内容 入居定員 ３ヶ月 １ヶ月 １ あり（内容：１泊２日 7,236 円（３食付、お一人様）） なお、居室に限りがございますので、１０日程度前までにご予約下さい ますようお願いします。 ２ なし 一般居室８２室１００名、介護居室８室２０名 その他 ５ 職員体制 ※ 有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記 載する必要はありません）。 職員数 常勤換算人数 ※１※２ 合計 1 常勤 1 非常勤 0 1.0 1 1 0 1.0 35 25 10 29.95 30 22 8 26.5 看護職員 5 3 2 3.45 機能訓練指導員 1 0 1 0.25 計画作成担当者 2 2 0 2.0 栄養士 1 1 0 1.0 調理員 11 3 8 10.7 事務員 2 2 0 2.0 その他職員 7 2 5 4.8 管理者 生活相談員 直接処遇職員 介護職員 １週間のうち，常勤の従業者が勤務すべき時間数※２ ４０時間 ※１ 常勤換算人数とは，当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤 務すべき時間数で除することにより，当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人 数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は，記入不要。 （資格を有している介護職員の人数） 合計 社会福祉士 介護福祉士 実務者研修の修了者 初任者研修の修了者 介護支援専門員 0 7 0 15 0 常勤 0 5 0 14 0 非常勤 0 3 0 2 0 常勤 0 0 0 0 0 0 非常勤 1 0 0 0 0 0 （資格を有している機能訓練指導員の人数） 合計 看護師又は准看護師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 柔道整復師 あん摩マッサージ指圧師 1 1 0 0 0 0 0 （夜勤を行う看護・介護職員の人数） 夜勤帯の時間設定（ 19 時～7 時 ） 平均人数 看護職員 介護職員 最少時人数（休憩者等を除く） 0人 4人 0人 2人 （特定施設入居者生活介護等の提供体制） 特定施設入居者生活介護 の利用者に対する看護・介 護職員の割合 （一 般 型 特 定 施 設 以 外 の場 合，本欄は省略可能） 契約上の職員配置比率※ 【表示事項】 実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） ※広告，パンフレット等における記載内容に合致するものを選択 外部サービス利用型特定施設である有料老 ホームの職員数 人 ホームの介 護 サービス提 供 体 制 （外 部 サ 訪問介護事業所の名称 ービス利用型特定施設以外の場合，本欄は 訪問看護事業所の名称 省略可能） 通所介護事業所の名称 a b c d 1.5:１以上 ２：１以上 2.5：１以上 ３：１以上 １．９８ ： １ 人 （職員の状況） 管理者 他の業務との兼務 １ あり 業務に係る資格等 １ あり 資格等の名称 ２ なし 介護職員 看護職員 業 務 に従 事 した経 験 年 数 に応 じた職 員 の人 数 前年度１年間の 採用者数 前年度１年間の 退職者数 ２ なし 常勤 非常勤 4 0 11 6 5 0 14 4 1 0 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 非常勤 常勤 非常勤 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 10 7 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 常勤 非常勤 介護福祉士 常勤 常勤 非常勤 １年未満 １年以上 ３年未満 ３年以上 ５年未満 ５年以上 10 年未満 10 年以上 従業者の健康診断の実施状況 １ あり ２ なし ６ 利用料金 （利用料金の支払い方法） 居住の権利形態 【表示事項】 １ 利用権方式 ２ 建物賃貸借方式 利用料金の支払い方式 【表示事項】 ３ 終身建物賃貸借方式 １ 全額前払い方式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式 ４ 選択方式 ※該当する方式を全て選択 １ 全額前払い方式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金額設定 １ あり １ あり 入 院 等 による不 在 時 における利 用 料金（月払い）の取り扱い 条件 １ 減額なし ２ 日割り計算で減額 ３ 不在期間が 日以上の場合に限り，日割り計算で減額 自治体等が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案 手続き 運営懇談会で意見を聞いた上で改訂いたします。 利用料金 の改定 ２ なし ２ なし （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） 入居者の状況 居室の状況 入居時点で 必要な費用 要介護度 年齢 床面積 便 所 一時金方式（居室Ｂタイプ） 要介護１ ８０歳 35 .6 7 ㎡ １ 有 ２ 無 家賃方式（居室Ｂタイプ） 要介護１ ８０歳 35 .6 7 ㎡ １ 有 ２ 無 浴 室 台 所 １ 有 １ 有 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 ２ 無 ２ 無 前払金 5,712,000 円 0円 0円 0円 163,993 円 203,993 円 0円 40,000 円 １割負担の場合 17,113 円 1 割負担の場合 17,113 円 食 費 55,080 円 55,080 円 管理費 91,800 円 91,800 円 介護費用 0円 0円 光熱水費 別途実費払い 別途実費払い 0円 0円 敷 金 月額費用の合計 家賃 サー ビス費 用 介護保険外 ※２ 特定施設入居者生活介護※１の費用 その他 ※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は， 同一法人によって提供される介護サービスであっても，本欄には記入していない） （利用料金の算定根拠） 費目 家 賃 敷 金 介護費用 管理費 光熱水費 利用 者の個 別 的な選択によ るサービス利用料 その他のサービス利用料 算定根拠 入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設等の費用として受領す る家賃相当額 なし ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 事務管 理部門の人件 費・事務費、入居 者に対する日常生 活支援サービス提供 のための人件費・事務費、共用施設等の維持管理費。 なお、実費で提供するサービスは、介護サービス等の一覧表参照。 一般居室内の水道光熱費は各自実費負担 別添２ 介護保険一覧 （特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行ってい ない場合は省略可能 費目 特定施設入居者生活介護※に対する自己負担 特定施設入居 者生活介 護 ※における人員配置が手厚い場 合の介護サービス（上乗せサービス） ※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 算定根拠 介護保険負担割合に応じて請求。 なし （前払金の受領）※前払い金を受領していない場合は省略可能 算定根拠 想定居住期間（償却年月数） 償却の開始日 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領 する額（初期償却額） 借地料、建設費、借入利息等を基礎とし、平均余 命等を勘案した想定 居住 期間の家賃相 当額、及 び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場 合に備えて受領する費用。 入居時自立 ：１２０ヶ月（１０年）3,653 日 入居時要支援・要介護：７２ヶ月（ ６年）2,192 日 入居日 入居時自立 ：799,680 円～1,325,184 円 入居時要支援・要介護： 1,599,360 円～2,153,424 円 初期償却率 返還金の 算定方法 入居時自立：１６％ 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了 前払金の 保全先 １ ２ ３ ４ ５ 連帯保証を行う銀行等の名称 信託契約を行う信託会社等の名称 保証保険を行う保険会社の名称 全国有料老人ホーム協会 その他（名称： 入居時要支援・要介護：２６％ 入居の翌日から 3 月以内の契約解除の場合又は 死 亡 による契 約 終 了 の場 合 は、受 領 済 みの一 時 金を全額返金する。但し、利用期間に係る利用料 を下記算定方法に基づき受領する。 （算定方法） 一時金×想定居住期間の月数÷３０×（入居日の 翌日から契約終了日までの実日数） ※「想 定 居 住 期 間 を超 え て契 約 が継 続 する場 合 に備えて受領する費用」は全額返還する。 ※月 払 い利 用 料 については日 割 り計 算 をおこな う。 ※必要な原状復帰費用があれば受領する。 入居時自立 返還金＝入居一時金×想定居住期間償却率（84 ％）×契 約 終 了 から償 却 期 間 満 了 日 までの日 数 ÷焼却金の日数 入居時要支援・要介護 返還金＝入居一時金×想定居住期間償却率（74 ％）×契 約 終 了 から償 却 期 間 満 了 日 までの日 数 ÷焼却金の日数 ） ７ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】 （入居者の人数） 性 別 年齢別 要介護度別 入居期間別 男性 ２０人 女性 ５９人 65 歳未満 ０人 65 歳以上 75 歳未満 ２人 75 歳以上 85 歳未満 ２３人 85 歳以上 ５４人 自立 １６人 要支援１ ９人 要支援２ ６人 要介護１ １３人 要介護２ １０人 要介護３ ９人 要介護４ １３人 要介護５ ３人 ６ヶ月未満 ３人 ６ヶ月以上１年未満 ４人 １年以上５年未満 ３０人 ５年以上 10 年未満 １８人 10 年以上 15 年未満 １５人 15 年以上 ９人 （入居者の属性） 平均年齢 ８６．３歳 入居者数の合計 ７９人 入居率※ ６５％ ※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られ他割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。 （前年度における退去者の状況） 退去先別の人 数 生前解約の状 況 自宅等 ０人 社会福祉施設 ５人 医療機関 ０人 死亡者 １０人 その他 ０人 施設側の申し出 ０人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 ５人 （解約事由の例）老健への入居 ８ 苦情・事故等に関する体制 （利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。 窓口の名称 有料老人ホームサン・パレ加瀬 事務局 苦情処理担当者：生活相談員 千葉茂明 022-356-1177 電話番号 対応している時間 平日 8：30～17：30 土曜 8：30～17：30 日曜・祝日 8：30～17：30 特になし 定休日 （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 損害賠償責任保険の加入状況 １ あり （その内容） 有料老人ホーム賠償責任保険制度 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発 生したときの対応 ２ なし １ あり （その内容） 事故対応マニュアルに沿って対応 事故対応及びその予防のための指針 ２ なし １ あり ２ なし （利用者等の意見を把握する体制，第三者による評価の実施状況等） 利 用 者 アン ケート調 査 ， 意 見 箱等利用 者の意見等を把 握 する取組の状況 １ あり 実施日 平成 27 年 3 月 15 日 結果の開示 １ あり 実施日 平成 23 年 3 月 8 日 評価機関名称 福祉経営ネットワーク 結果の開示 １ あり ２ なし ２ なし 第三者による評価の実施状況 １ あり ２ なし ９ 入居希望者への事前の情報開示 入居契約書の雛形 管理規程 事業収支計画書 財務諸表の要旨 財務諸表の原本 １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない ２ なし 10．その他 運営懇談会 １ あり （開催頻度） 年４回 ２ なし １ 代替措置あり （内容） ２ 代替措置なし 提携ホームへの移行 【表示事項】 有料 老 人ホーム設 置時の老 人福祉法第 29 条第 1 項に 規定する届出 高齢者の居住の安定確保 に 関 する法 律 第 ５ 条 第 １項 に規 定するサービス付き高 齢 者 向 け住宅の登録 有 料 老 人 ホーム設 置 運 営 指 導指針「５規模及び構造設 備」に合致しない事項 合 致しない事 項がある場 合の内容 「６既存建築物等の活用の 場合等の特例」への適合 性 有 料 老 人 ホーム設 置 運 営 指 導指針の不適合事項 不 適 合 事 項 がある場 合 の 内容 １ あり（提携ホーム名： ） ２ なし １ あり ２ なし ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため，高齢者の居住の 安定確保に関する法律第２３条の規定により，届出が不要 １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ ２ ３ １ 適合している（代替措置） 適合している（将来の改善計画） 適合していない あり ２ なし 添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表） 別添２（個別選択による介護サービス一覧表） ※ 様 説明年月日 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は，説明を受けた者の署名を求める。 本 重 要 事 項 説 明 書 に 基 づき、 契 約 内 容 及 び サー ビ ス内 容 等 につ いての 説 明 を 受 けまし た。 氏 名 別添１ 事業主体が当該都道府県，政令指定都市，中核市内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 事業所の名称 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 あり なし 訪問入浴介護 あり なし 訪問看護 あり なし 訪問リハビリテーション あり なし 居宅療養管理指導 あり なし 通所介護 あり なし 通所リハビリテーション あり なし 短期入所生活介護 あり なし 短期入所療養介護 あり なし 特定施設入居者生活介護 あり なし 福祉用具貸与 あり なし 特定福祉用具販売 あり なし 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 あり なし 夜間対応型訪問介護 あり なし 認知症対応型通所介護 あり なし 小規模多機能型居宅介護 あり なし 認知症対応型共同生活介護 あり なし 地域密着型特定施設入居者生活介護 あり なし 地域密着型介護老人 福祉 施設入所者生活 あり なし あり なし あり なし 介護予防訪問介護 あり なし 介護予防訪問入浴介護 あり なし 介護予防訪問介護 あり なし 介護予防訪問リハビリテーション あり なし 介護予防居宅療養管理指導 あり なし 介護予防通所介護 あり なし 介護予防通所リハビリテーション あり なし 介護予防短期入所生活介護 あり なし 介護予防短期入所療養介護 あり なし 介護予防特定施設入居者生活介護 あり なし 介護予防福祉用具貸与 あり なし ＜地域密着型サービス＞ 介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援 ＜居宅介護予防サービス＞ 所在地 あり なし 介護予防認知症対応型通所介護 あり なし 介護予防小規模多機能型居宅介護 あり なし 介護予防認知症対応型共同生活介護 あり なし あり なし 介護老人福祉施設 あり なし 介護老人保健施設 あり なし 介護療養型医療施設 あり なし 特定介護予防福祉用具販売 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 （介護予防）特定施設入居者生活介護契約者用 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし 特定施設入居者生活介護 個別の利用料で，実施するサービス 費で，実施するサービス （利用者が全額負担） 包含※２ あり 備 都度※２ 考 （利用者一部負担※１） 料金※３ 介護サービス 食事介助 なし あり なし あり 必要に応じて実施 排泄介助・おむつ交換 なし あり なし あり 必要に応じて実施 おむつ代 なし あり なし あり 入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし あり 週２回 特浴介助 なし あり なし あり 週２回 身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし あり 必要に応じて実施 機能訓練 なし あり なし あり 必要に応じて実施 通院介助 なし あり なし あり 居室清掃 なし あり なし あり リネン交換 なし あり なし あり 日常の洗濯 なし あり なし あり 居室配膳・下膳 なし あり なし あり 入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし あり ○ おやつ なし あり なし あり ○ 129 円/食 理美容師による理美容サービス なし あり なし あり ○ 実費 買い物代行 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 役所手続き代行 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 金銭・貯金管理 なし あり なし あり 定期健康診断 なし あり なし あり ○ ○ 実費 1,080 円 /30 分 必要に応じて実施（協力医療機関以外） 生活サービス 原則として行わない。 ○ ○ 実費 年 2 回 、但 し所 定 の検 査 以 外 の検 査 ・医 療 費 等 は別 途 自 己 負 担 健康相談 なし あり なし あり ○ 生活指導・栄養指導 なし あり なし あり ○ 服薬支援 なし あり なし あり 生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし あり 移送サービス なし あり なし あり 入退院時の同行 なし あり なし あり 入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし あり ○ 原則週２回 入院中の見舞い訪問 なし あり なし あり ○ 原則週２回 入退院時・入院中のサービス ○ 1,080 円 /30 分 必要に応じて実施。（協力医療機関以外） ※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担） ※２：「あり」を記入したときは，各種サービスの費用が，月額のサービス費用に包含される場合と，サービス利用の都度払いによる場合に応じて，いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合，１回あたりの金額など，単位を明確にして記入する。 別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 自立者へのサービス用 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし 特定施設入居者生活介護 個別の利用料で，実施するサービス 費で，実施するサービス （利用者が全額負担） 包含※２ 都度※２ あり 備 考 （利用者一部負担※１） 料金※３ 介護サービス 食事介助 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 必要に応じて実施 排泄介助・おむつ交換 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 必要に応じて実施 おむつ代 なし あり なし あり ○ 実費 入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 週２回 特浴介助 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 週２回 身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 必要に応じて実施 機能訓練 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 必要に応じて実施 通院介助 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 必要に応じて実施（協力医療機関以外） 生活サービス 居室清掃 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 週１回 リネン交換 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 週１回 日常の洗濯 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 日１回 居室配膳・下膳 なし あり なし あり ○ 216 円/回 日３回 入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし あり ○ おやつ なし あり なし あり ○ 129 円/食 理美容師による理美容サービス なし あり なし あり ○ 実費 買い物代行 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 役所手続き代行 なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 金銭・貯金管理 なし あり なし あり 定期健康診断 なし あり なし あり ○ 健康相談 なし あり なし あり ○ 生活指導・栄養指導 なし あり なし あり ○ 服薬支援 なし あり なし 生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり 移送サービス なし 入退院時の同行 原則として行わない。 ○ 実費 年 2 回 、但 し所 定 の検 査 以 外 の検 査 ・医 療 費 等 は別 途 自 己 負 担 あり ○ 1,080 円 /30 分 なし あり ○ 1,080 円 /30 分 あり なし あり なし あり なし あり ○ 1,080 円 /30 分 入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし あり ○ 原則週２回 入院中の見舞い訪問 なし あり なし あり ○ 原則週２回 入退院時・入院中のサービス 必要に応じて実施。（協力医療機関以外） ※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担） ※２：「あり」を記入したときは，各種サービスの費用が，月額のサービス費用に包含される場合と，サービス利用の都度払いによる場合に応じて，いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合，１回あたりの金額など，単位を明確にして記入する。
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