ガレージラン ドリフトスクール お 名 前 性別 男 ・女 血液型 RH +・- 型 〒 ご 住 所 生年月日 S・H 年 月 日 電話番号 緊急連絡先 （お名前 ） ク ラ ス スクールクラス ・ 大会スクールクラス 車名 ・ 色 型 式 同乗者名 〒 同乗者住所 電話番号 生年月日 誓 約 書 私は本走行会において定められた諸規約を守り、日光サーキット及び主催者の指示に従いこれに同意すること を誓います。参加するに当たり関連して起こった事故（死亡、負傷、物損、その他）で私自身が受けた損害に対し 日光サーキット、主催者、参加者様、その他に対して非難、責任追及、損害賠償請求等しないことを誓います。 また、私の過失によりサーキット側の施設、機材、車両等に対して損害を与えた場合はその損害すべてに対して 弁償いたします。なお、上記のことについて私の関係者（同乗者友人、ピット要員）についても私の全責任において 危険な場所へ立ち入らせずさらに係員の指示に従わない場合は私を退場されることに意義はありません。この事 の指示等がサーキット、主催者、走行会関係者の手違いによって起因した場合でも変わりはありません。 私は、サーキット走行について標準能力を持ち、並びに参加車両についてもコース、スピードに対して的確であり かつ競技あるいはスポーツ走行が可能であることを誓います。 私は、ルール、マナーを守り、音量規制（105デシベル）以下を厳守し、サーキット側から対処命令が出た場合速や かにそれに従います。ゴミの持ち帰り、サーキットの美化に努めます。 ※上記誓約書を良くお読みいただき必ず下記に署名・捺印をお願い致します。なお運転者が未成年の場合は親権 者(もしくはそれに準ずる方）のご署名・ご捺印が必要になります。 運転者署名 印 親権者署名 印 参加連絡先 〒365-0024 埼玉県鴻巣市常光1868-1 ガレージラン 鈴木真吾 080-1158-4158 FAX 048-542-0882 《振込口座》 武蔵野銀行 熊谷東支店 普通 146165 スズキ シンゴ ガレージラン ドリフトスクール 日時 平成26年10月14日(火曜日) 全日 開催地 日光サーキット ＡＭ8：00受付開始 ＡＭ8：40～ドラミ ＡＭ9：00～走行開始（走行終了16：00） ※走行終了後16：30までにコース外にお願いします。 走行時間 スクールクラス 45分×7本 走行会クラス 15分×7本 参加費用 スクールクラス（主に初級・中級） 16000円 税・保険代込 大会スクールクラス（主に上級）13000円 税・保険代込 同乗保険追加1名に付き 500円 税・保険代込 参加注意事項 １、服装等は、レーシンググローブ(軍手不可)、ヘルメット(半キャップ不可。耳の隠れる物) ２、オープンカーでの参加はロールバー装着が望ましい。 ３、本走行会で納付致しました参加料金は台数限定の為、いかなる場合でも返却致しませんのでご承知 の上、参加申し込みを行ってください。 ４、普通免許保持者に限る。お連れの方、特にお子様、ペットの見学マナーは参加者が責任を持って マナーの遂行、管理を行ってください。 お申し込み方法 １、電話またはメールにて申込書を請求してください。 ２、参加受付予約をしてください。予約して７日以内に受付完了してください。 ３、申込書をもれなく記入してください。(書き漏れ、書き損じ、特に捺印忘れに注意！) ４、記入済み申込書と現金を現金書留郵送していただくか、またはＦＡＸか郵送で参加申込書を申し 込み先まで送っていただき、その後必ず３日以内に指定銀行口座に参加費をご入金ください。 受理確認の返信は致しません。ご確認は問い合わせ先まで。 お問い合わせ先 〒365-0024 埼玉県鴻巣市常光1868-1 Ｇarage RUN 宛 電話番号 080-1158-4158(必ず番号通知してください) メール [email protected] FAX 048-542-0882
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