個 人 情 報 開 示 等 請 別紙５ 求 書 平成 年 月 日 株式会社ビックカメラ 行 私は裏面の説明書を読んだ上で、次のとおり個人情報開示等請求を行います。 ≪ご請求者≫ ご連絡先 ご本人自身によるご請求の場合は捺印不要です。 ≪捺印が必要な手続について≫ 代理人に手続を委任される場合は捺印が必要です。 ①代理人宛に「書面での通知」を委任される場合 ⇒ご請求者（委任者）の実印の捺印と 印鑑登録証明書が必要です。 ②代理人による手続でご本人に「書面での通知」を される場合 ⇒認印で結構です。印鑑登録証明書は不要です。 ご通知書の 氏名 通知書が必要な手続の場合、 お届け先 住所 印 ○ 氏名 住所 〒 生年月日 ※ご請求者情報と同 じ場合は「同上」と ご記入下さい。 ※ご通知書は「本人限 定受取郵便」にて送 付します。 年 月 日 手数料 1,296 円（税込）が必要です。 〒 ≪手数料が必要な手続について≫ 情報開示、利用目的のご通知、お客様が通知を お求めの場合 ※代理人手続を除き、受取人はご本人様のみです。 ご連絡先 ≪ご請求について≫ ご請求内容 ビックポイントカード番号 □情報開示 □情報消去（会員退会） □事実でない情報の訂正・追加・削除 □情報の利用停止 □第三者提供の停止 □利用目的のご通知 ２ ８ ※カード番号不明のお客様は販売員にお尋ね下さい。 □ ポイントカードの登録内容 ①開示内容 □ ご購入履歴（期間や商品名： ） □ その他（詳細： ） ②消去理由 ※ポイントは、ビックカメラ com、コジマ、ソフマップでもご利用頂けます。会員退会後、ポイントは利用頂けなくなります。 □ DM 発送停止 ③利用停止の内容 □ メールマガジンの停止 □その他（ ） ※DM 発送等はポイントカードセンター、メールマガジン停止はドットコム会員メニューにて手続可能です。 ④訂正・追加・削除内容 対象情報 正確な情報 ⑤利用目的の通知対象 ≪当社使用欄≫ ご本人 様確認 １点で本人確認ができる書類 （公的機関発行の顔写真付書類） ２点で本人確認ができる書類 （A を２点、もしくは A・B 各１点） 代理人による請求の確認 社員 手数料 親権者等による請求の場合 社員番号 □運転免許証 □旅券 □写真付き住民基本台帳カード □身体障がい者手帳 □外国人登録証明書（在留カード） □その他（ ） 【証明証 No. 】 A □健康保険等の被保険者証 □年金手帳 □住民票 □戸籍謄本または抄本 □その他（ ） B □クレジットカード □印鑑登録証明書 □公共料金の請求書 □学生証・会社の身分証明書 □その他（ ） □本人確認書類（本人） □本人確認書類（代理人） □代理人が通知受領する場合、本人の印鑑登録証明書 □戸籍謄本または抄本 受取場所 □個人情報保護推進事務局にて受領（社員証必要） □会社届出住所に本人限定郵便にて郵送 残P レジ No.（ ） 取引 No. （ ） ※「開示」「利用目的の通知」の場合、またその他の手続においても通知書が必要の場合は、手数料を 1,296 円頂戴しております。 残ポイント数： ポイント ※ポイントが残っている場合は、ポイント利用可能である旨をご案内して下さい。 ※提携カード（Suica、J-West、JMB WAON 等）の場合、提携先へのご連絡が必要である旨のご連絡をして下さい。 受付 受付部店名 受付者名 年 本部 月 日 事務局受付 手続の可否 年 事務局長 □ □ 手続可 手続不可（理由： 部店情報管理者 月 日 年 月 日 開示送達日 ） ≪代理人≫ 氏名 住所 ※代理人がご請求される場合は、こちらにもご記入 〒 生年月日 下さい。 年 月 日 ご連絡先 ≪同意者≫ 印 ○ 氏名 住所 〒 ご請求者が 16 才未満の場合、親権者又は法定代理人 の同意が必要です。 ※捺印は、実印である必要はございません。 ご連絡先 【個人情報開示等請求書】をお出しする前にお読みください。 弊社は、個人情報の保護に関する法律及び経済産業省のガイドラインなどの、法令、国が定める指針その他の規範に従いお客様の個人情 報を適切に管理しております。本申請書により、お客様からご請求をいただきましたら、ご本人様であることを確認し、弊社保有の個人 情報につき合理的な範囲内で対応させていただきます。 請求の際にご記入頂いた個人情報は、本個人情報開示等請求の手続及び分析の目的でのみ使用致します。個人情報の取扱いについては店 内及び弊社ホームページの「ビックカメラ個人情報保護方針」に示すとおりです。下記留意事項並びに個人情報保護方針に記載された事 項に同意の上でご記入下さい。ご同意頂けない場合は、キャンセルとなります。 《留意事項》 １．請求の区分について （１）利用目的の通知：弊社が取得する個人情報の利用目的は原則ホームページにて掲載しておりますが、本紙を用いてご請求 いただいた場合は文書でご回答を申し上げます。 （２）開示：ポイントカードの登録内容または基本情報の登録内容、購入履歴を開示します。 （３）訂正、追加又は削除（訂正等）：ポイントカードの登録内容または基本情報の登録内容に誤りがあり、事実でないとの理由で 申し出があった場合に、事実と一致させるために訂正等します。尚、会員情報から削除したデータは別途厳重に保管いたします。 （４）利用停止：ご本人様からの申し出があった場合に、登録個人情報を利用停止します。 （５）消去(※)：ご本人様から申し出があった場合に、登録されている個人情報中、ポイント利用やお得な情報を受け取る等のサービス のご提供のために必要な情報を消去します(会員退会)。 ≪消去後、お客様情報を利用させていただくケース≫ 会員時に購入された製品に瑕疵・事故等があることが判明し、「生命・身体・財産その他の権利利益を害するおそれがある 場合」のダイレクトメール発送の目的、及び司法・行政手続の目的で利用させていただきます。 （６）第三者提供の停止：業務委託先を除く第三者への提供の停止を希望する場合に請求できます。 ２．個人情報開示等請求書の受付方法 （１）ビックカメラ店内：本人確認書類（※以下参照）をご持参下さい。開示等に係る手数料は受付（総合カウンター）で頂戴します。 弊社からの通知が必要な場合はすべて手数料（1 件 1,296 円（税込））を頂戴します（通知がない手続の場合は不要です）。 （２）郵 送：「個人情報開示等請求書」「本人確認書類」「手数料 1,296 円分の切手」の３セット（通知がない手続の場合は手数料は 不要です）を、特定記録郵便など、配達の記録が確認できる方法でお願いします。請求書等を弊社へ送る際の費用は、お客様の ご負担となります。 開示等のご連絡は、ご請求を受け付けた日から起算して１０日程度で、「本人限定受取郵便」にて郵送します。 請求者ご本人様以外の方は受け取りできません。 【送付先】〒171-0033 東京都豊島区高田 3-23-23 株式会社ビックカメラ個人情報お問合せ窓口 宛 ３．手続き完了のご連絡 書面での完了通知をお求めの場合は、手続完了後、書面でご連絡致します。 また、法令の定める理由等により対応ができない場合には、その旨を書面でご連絡致します。 ４．個人情報開示等請求書について （１）本申請書は、個人情報開示等の請求に対応するために利用し、次会計年度末まで保存し、溶解処理処分します。 （２）本申請書は、申請人に返却いたしません。 （３）ご不明な点は、各店舗もしくは下記までお願いします。 株式会社ビックカメラ 個人情報お問合せ窓口 個人情報保護管理者：総務本部長 電話番号：03-5396-0707 受付時間：平日午前 10 時から午後 6 時まで 電子メール：[email protected]（午後 6 時以降のメールにつきましては、翌営業日の午前 10 時以降の対応となります。 ） ５．認定個人情報保護団体の窓口 弊社は、個人情報保護法第３７条第１項の認定を受けた一般財団法人日本情報経済社会推進協会からプライバシーマークの認定を受 けております。下記の窓口におきましても個人情報に関する問合せを受付けています。※弊社の商品・サービスに関する問い合わせ 先ではございません。 名 称：一般財団法人日本情報経済社会推進協会 プライバシーマーク推進センター 個人情報保護苦情相談室 所 在 地：東京都港区六本木 1 丁目 9 番 9 号 六本木ファーストビル 12 階 電話番号：0120-700-779、03-5860-7565 本書は次会計年度末から PDF で事務局にて２年保管 平成２８年５月２３日改訂
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