−医療保険販売の現場から− 米国医療保険制度の改革一はじめに米国医療保険制度改革については、日本においても大きな関心を呼び、マスコミによる報道も詳細にわたっているようである。﹁生命保険経営﹂においても既に何度か取り永島英器二医療保険の抱える問題点と解決の試み医療保険については、相互に関連する様々な問題点が指 1.医療保険の抱える問題点谷川貞悌氏︶には歴史的、理論的背景に至るまで詳しくか研究所調査報﹁アメリカの医療保障−その理想と現実﹂︵長の行方﹂武藤弘明氏︶、また、明治生命フィナンシュランス員に対する医療保険を用意できる訳ではなく、また公的保民の四人に一人︶に達するものと見積もられている。医療保険料の高騰などの理由から、事業主の全てが従業中の試算によると、二年以内にこの数は六三〇〇万人︵国万人にのぼる無保険者の存在である。クリントン改革案の最大の問題は、アメリカ人口の一五％に当たる三七〇〇 (1)無保険者の存在摘されているが、代表的なものは次の三点に集約される。つ平明に解説されている。こうした中、本稿においては、営業の第一線で医療保険上げられ︵最近では、平成五年二月、﹁米国医療保険制度改革販売に携わる駐在員︵ロスアンゼルス︶の視点から、医療保険であるメディケイドについても、所得基準に加え州ごと八九︵九四一︶め、連邦政府のガイドライン︵年収七〇〇〇ドル︶以下のいに様々な要件︵障害者、母子家庭など︶が定められているた険制度改革のもたらす企業への影響、現地日系ブローカーおよびエージェントの役割等につき論じることとしたい。米国医療保険制度の改革リフォルニア州で行った調査によると、黒人のうち三二％、れている。Kaiser Family Foundationが一九九二年にカ Earnings︶の五〇％に匹敵社純益︵Net 療保険料コストは、平均会米国医療保険制度の改革ラテン系住民の二一％、アジア系住民の一七％が無保険者九〇︵九四二︶レ率の三・五倍、非管理職給与上昇率の五倍に達している。れた結果、国民医療費のGDPに占める割合は一九九二年もと、医師の数は無制限には増えないという条件下で行わ〈KPMG Peat Marwick調べ〉わゆる貧困層のうち実際の受給者は半数に満たないと言わであるのに対して、白人のそれは八％に過ぎず、ここにも年は四五％でする︵一九九〇アメリカのアキレス腱である人種的な問題が顔をのぞかせている。から、医療保険こうした事実あった︶。料の負担がアメ (2)医療保険料の高騰・アメリカ製の自動車を一台買うと、購入代金のうち一一に当てられる。日本製のそれは五五〇ドルに過ぎず、こ〇〇ドルはその自動車会社の従業員のための医療保険料リカ企業を苦しめ、国際競争力ンデを負っていることになる。の時点でアメリカメーカーは一台あたり五五〇ドルのハなっていることが容易にうかがえる。を弱める一因と．Foster Higgins社の調べによると、一九九一年の平均医健康といった代替不可能なマーケットで、しかも免許制の医療保険料高騰の最大の原因が医療コストの上昇にあるドルに上昇した。・一九八六年から一九九三年までの間の医療保険料上昇率のは明らかである。一部の公的保険を除き日本の点数制のは、図1︵KPMG Peat Marwick調べ︶のとおり、インフような制約がなく、きわめて資本主義的自由競争が、生命、一九八四年の一六四五ドルから一九九二年には四〇〇〇・従業員一人あたりにかかる医療保険料の平均コストは、図1 1986年から1993年までの医療保険料上昇率に達するとみられている。時点で一四％︵日本は六％︶に達し、今世紀中には一九％このほか、医療過誤訴訟が頻発する中、医師は訴訟をカ一般にアメリカは労働力の流動性が高く、これが労働力の最適配分、ひいては経済の活力につながっていると言われるが、医療保険の問題がこれに暗い影を投げかけているに、無保険者および政府からの医療機関への支払いが十分めに過剰サービスを提供する傾向が指摘されている。さらに加入するのが常識で、また訴訟の可能性を最小化するた保険料で済むのに﹂と思う事業主と、﹁保険の保障さえあれたり、割高な保険料を要求される中小企業の事業主にとた従業員がいるために、民間保険会社から引受けを拒否ささらに、既往症については、たった一人の既往症を抱えとしたら、これは個人レベルの問題にとどまらない。でない公的保険の受益者については、医療機関から見れば﹁招かれざる客﹂であり、この回収不能コストを民間保険こととはいえないだろう。ればすぐこんな会社を辞めたいのに﹂と思う従業員が長い間付き合わなければいけない状況は、誰にとっても幸せなバーする損害保険︵平均年間保険料一万五千ドル︵一九九〇年︶︶加入者に転嫁する、いわゆる﹁コストシフティング﹂が保険料高騰に寄与していると言われている。︵コストシフトさっても切実な問題である。﹁彼さえいなければずっと安いれる金額は本来の医療費の三八％に相当するとの試算ありこうした問題に対して、保険会社あるいは州政府が対応 2.問題解決の試み策を講じており、一定の効果をそれぞれあげてはいるもの (3)ジョブロックの出現︵Healthcare Financial Management Assn.一九九二年︶。︶前述のKaiserの調査によると、カリフォルニア州住民を (1)管理型医療の普及の、一方で限界も露呈している。対象としたアンケートに、四分の一の人が、医療保険を失う危惧からジョブロック︵転職できない状況︶に陥っていると回答している。家族の中に一人でも既往症を抱えたメン定割合︵通常八割︶を保険会社が加入者に払戻す。この方伝統的な医療保険は、一定のDeductible︵免責︶の後、一バーがいる場合、新しい勤務先の保険会社から、加入を拒否されたり、既往症免責が適用されたりすることを恐れて、式をとる限り、ビバリーヒルズの高名な医者が法外な診療九一︵九四三︶なかなか転職に踏み切れない。米国医療保険制慶の改革米国医療保険制度の改革費を請求した場合でも、基本的に八割の負担を保険会社は覚悟しなければならない。﹁合理的かつ妥当︵Reasonable ＆Customary︶﹂な範囲に給付対象を限定したり、入院や手術の事前承認制を取り入れてもそれらは緊急避難的対応のこうした中・一九八〇年代後半から急速に普及したのが、域を出ない。 PPO︵Preferred Provider Organization︶とHMO︵Health Maintenance Organization︶に代表される管理型医療︵Managed Care︶である。PPOにおいては、保険会社と医療機関が契約を結び、PPO加入者に対する医療サービスは通常一〇∼二〇％割り引かれる。加入者は、ネットワーク内の医療機関に行った場合自己負担が小さくなり、医療ことができる。機関はフィーが制約される反面、安定した顧客を確保する HMOにおいては、一定の保険料︵前払い︶を対価に、 HMO組織が予防診療を含めたあらゆる医療サービスを加入者に提供する。HMO加入者は、IDカードを示し僅かなCo-Payment︵通常五ドルまたは一〇ドル︶を支払うのみでいずれのプランも加入者の医師選択の幅の縮小︵HMO 医療サービスを受けられ、クレイムフォームの記入や Deductibleの自己負担から解放される︵図2参照︶。図2PPOとHMOの仕組みの場合、ホームドクターを選択し、全ての専門治療はホームドクターの紹介を受けて行う必要がある︶と引換えに医療コスト Oと従来の伝統的保険（注）従業員が複数プランの中から選択を許されている場合があるため、合計が100％を上回っている。〈KPMG Peat Marwick調べ〉引き下げにある程度成功している。また、最近では、HM ︵Point-of-Service︶と呼ばれるプランも登場している。図3、4、表1のとおり、管理型っており、この傾向は医療の占率は年々高ま企業に顕著である。し特に、西海岸および大かし、管理型医療の進展が医療保険料上昇の抑制策に有効であるとった問題については政しても、無保険者あるいはジョブロックといて解決は不可能であ府レベルの対応なくし米国医療保険制度の改革図4地域別プラン加入状況を組み合わせたPOS 図3従業員が会社からオファーされている医療保険のタイプ九三︵九四五︶表1会社規模別加入状況米国医療保険制度の改革 5％ 4 5％ 22％ 28％ 1， 000 −4，999 46 22 22 10 5，000 − 38 29 20 13 計 41 26 22 10 200− 999 POS P PO HM O 伝統的プラン会社規模（従業員数）〈KPMG Peat Marwick調べ−1993年〉る。九四︵九四六︶に、個人あるいは団体の引受けを拒否できない。こうした規制により、アンダーライティング︵危険選択︶は、既往症等によるリスクの増大から、伝統的プラン両州から撤退。また、州内にとどまった保険会社について機能を奪われた保険会社は、採算割れを恐れ、少なからずヨーク州︵一九九三年四月︶、日系企業が集中するニュー (2)州政府の対応カリフォルニア州︵一九九三オレゴンなどの州が連邦の改革を待たずに独自の規制を発また、両州以外でも、フロリダ、ミネソタ、ワシントン、︵Indemnityタイプ︶では事業主が負担可能な保険料を維持効させている。こうした州政府レベルの改革によって、五できないとして、HMOやPPOを中心とした申請を州にのの、次の共通項を含んでい影響を与えている。二州の規制は微妙に異なる点があるも〇名以下規模の会社に属する従業員の既往症などの問題にに関する新法が施行され、保る。ついて一定の前進があったことは評価できるものの、複数年七月︶で相次いで医療保険 ①新法適用対象は、従業員数の州にオペレーションがまたがる会社では、従業員がそれ行ったため、管理型医療への移行が加速した︵大手保険会社のうち、伝統的プランを州に申請したところはごく僅か︶。五〇名以下の中小企業。ぞれの州の規制に服することから、従業員間で保険給付に険会社および事業主に大きな ②商品内容および保険料につ差が出てくるといった新たな問題も惹起し、連邦レベルでの解決、調整を望む声が高まる結果となった。また、いずいては州政府の事前承認がれの州も、事業主に従業員のための保険加入を強制しては必要。 ③保険料について、業種、性いないため、無保険者問題は連邦レベルの改革に委ねられている。別、既往症の有無などによって差別してはいけない。 ④保険会社は、既往症を理由三クリントン改革案とその影響会社に限り、コーポレートアライアンスを設けて独自のプ州ごとに設置されるアライアンスが、個々の事業主に代わって保障内容、保険料を交渉。従業員数五〇〇〇名超の会社との交渉を委ねることによってコストの抑制等を図る個々の中小企業事業主に代わって、州アライアンスに保険ランを持つことができる。これは、相対的に交渉力の弱いクリントン改革案の概要 1. の概要は次のとおりである。セキュリティーの創出︵皆保昨年一〇月にクリントン大統領が議会に提出した改革案険の実現、既往症のカバー︶とコストの抑制︵一九九七年までことを意図したもので、﹁Managed Competition︵管理された競争︶﹂の考え方に基づくものである。 (1)皆保険の実現 ①入院②緊急医療③ドクターフィー④予防医療⑤ 精神病、アルコール中毒治療⑥家族計画⑦妊娠、出産る主な医療サービスは以下のとおり。ジを含まなければならない。ミニマムパッケージに含まれは、National Health Board︵連邦医療委員会︶が設置される。なお、各プランは改革案に示されたミニマムパッケーなお、各州のアライアンスを監督する機関として中央ににGDPの伸びの枠内に抑える目標︶に主眼が置かれている。無保険者の八五％が被用者またはその家族であることから、全ての事業主に対して従業員︵注︶およびその家族に医療保険を提供することを義務づけること、さらに社会保険を充実させることによって、皆保険を実現。︵注︶週一〇時間以上勤務するパートタイマーや収入の八〇％以 ⑧ホスピス⑨在宅看護⑩救急車⑪外来リハビリ⑫ (4)被用者個人が医療保険を選択外来薬事処方⑬人工器官⑭歯科︵子供のみ︶州アライアンスによって選ばれたいくつかのプランの中上を当該事業主に依るインデペンデントコントラクターを含む。 (2)転職時の医療保険の保障九五︵九四七︶数五〇〇〇名以下の企業については、プラン選択権が事業から、被用者自身がプランを選択。これによって、従業員保険会社は既往症、年齢、財政状況等のリスク要素によ (3)アライアンス︵保険購入組合︶の創設って、加入を拒むことはできない。米国医療保険制度の改革米国医療保険制度の改革九六︵九四八︶ (6)事業主負担にキャップ︵上限︶を設定〇％を上回る︵図6参照︶。年間総給与および従業員数によって、最大七・九％︵給主からアライアンスおよび個人に移行する︵図5参照︶。 (5)事業主が保険料の八〇％以上を負担業員数七五名以下かつ平均給与二万四〇〇〇ドル以下の企与比︶の段階的な事業主負担のキャップを設定。なお、従全ての事業主が、従業員およびその家族について、基準保険料の八 (7)事務処理の効率化業については政府が助成を行う。〇％以上をは自己負担︶。負担︵残り標準的ベネフィットパッケージ︵ミニマムパッケージ︶の HMOを選んだPPOを適んだ伝統的プランを加入者加入者選んだ加入者被用者が基図6クリントン案においてHMOが基準保険料となった場合の自己負担準保険料より保険料が高いリッチなプランを選択した場合でも、会社は基準保険料の八〇％のみを負担するため、この場合は個人負担割合は二図5クリントン案の概略図導入へクレイムフォームの統一などによってへ事務処理を企業についても標準プランの適用を強制してはいない。パー案よりさらに規制が緩く、従業員数一〇〇名以下のけてはいないが、一方で二〇〇五年までに全国民に何らかの保険に加入することを義務づけるとしている。また、クーパー案と同様に事業主の保険料負担を義務づ軽減し、コスト抑制を図る。議会内にはクリントン案のほかにも数多くの改革案が存 2.クリントン改革案に対する反応 (4)一九九四年四月一七日には、議会内で大きな影響力を持政府の関与が十分でなく、カナダのような一律な公的保 (1)民主党のリベラル派の中には、クリントン改革案はまだる従業員数五〇〇〇名を一〇〇〇名に変更③事業主の保険料負担割合を八〇%から五〇%に引下げる、といっのキャップを七・九%から一二%に変更②分岐点となつGeorge Mitchell上院議員(民主党)が、①事業主負担険(Single Payer Plan)にすべきであるとの意見があるが、たクリントン案に対する修正案を発表した。在する。これらの案のポイントおよび民間団体の反応は概ね次のようなものである。多数派を構成するに至ってはいない。下(クリントン案では五〇〇〇名)の企業に限るほか、事の認定した標準プランの強制適用を従業員数一〇〇名以パー案(Jim Cooper下院議員、民主党)は、アライアンス (6)州アライアンスを通して選別へ淘汰されていくと予想さ協会)はクリントン案不支持(支持案は特定せず)を表明 ness Roundtable(経済円卓会議)がクーパー案を支持、 United States Chamber of Commerce(商工会議所) を強制するクリントン案に反対する空気が強く、Busi- (2)共和党および民主党員のかなりの支持を集めているクー (5)経済界とりわけ中小企業事業主は、八〇%の保険料負担業主に保険料負担を義務づけないなど政府の介入を抑えた案となっている。一〇〇名超企業におけるコスト抑制れる中小保険会社はクリントン案に反対、テレビを通ししている。およびNational Association of Manufacturers(製造業ラン(管理型医療)に誘導できるとしている。策としては、医療保険料の損金計上に上限を設定(現在は制約なし)することによって、企業を保険料の安いプ九七(九四九) (3)チャフィー案(John Chafee上院議員、共和党)は、クてー反対キャンペーンを張っている。このほか、医療機関米国医療保険制度の改革はプライスコントロールを危惧。プラン選択の主体が事 (3)事業主負担にキャップを設ける場合その水準はことが可能な状態︶かかユニバーサルアクセス︵クーパー案の目指す誰でも入る九八︵九五〇︶業主からアライアンスおよび個人に移ることから、保険米国医療保険制度の改革ブローカーやエージェントは自らの役割低下に対して危 (6)保険料負担能力のない中小企業および個人に政府助成を (5)コストコントロールの手段 (4)独自プランを持てる企業規模をどこに設定するか行うべきかまた、財源面からシンタックス︵酒、タバコ等の﹁罪悪機感を持っている。税﹂︶増税が噂されており、タバコ、酒業界も神経をと仮にクリントン案あるいはそれに近い案が成立した場合 4.企業に与える影響 (7)財源としてペイロールタックス︵給与所得税︶やシンタックスの増税を行うべきかがらせている。 3.今後の審議見通しクリントン大統領としては、一九九四年一一月の中間選挙までに法案を成立させ、一九九八年一月に皆保険を実現させることを目標としているものの、上述のように様々なで大胆な妥協が図られ議会を通過することがあっても、内展開はまったく予断を許さない。今後の審議で有力案の中する負担上限︵給与比七・九％︶以上の保険料を負担して内容がリッチ、などの理由から現在クリントン案の想定 (1)従業員の平均年齢が高い、労働組合の力が強い、プランには、企業に与える影響としては次のようなものが考えられる。容如何ではクリントン大統領による拒否権行使の可能性もいる会社︵多くは大企業︶については、医療保険コストが軽減される可能性がある︵現在、全企業平均一二％、ゼ決前の種々の委員会審議が始まったばかりであり、今後の意見、案があるうえに、現在︵一九九四年五月︶、両議院議否定できない。今後の議論の主要論点は次のようなものとなろう。ネラル・モーターズでは一九％︶。 (1)事業主に保険料負担を強制するか︵その場合の負担割合︶ (2)ユニパーサルカバレッジ︵クリントン案の目指す皆保険︶ (2)逆に、現在プランを持っていない、プランを持っているそのものが脅かされかねない。これがクリントン案に対となり、その多くが中小企業であることから、企業経営入れていないといった会社については、大きなコスト増から保険料が安い、パートタイマーが多く彼らを保険にが内容がリッチでなかったり、従業員が若いなどの理由れ、大手保険会社の寡占化が進行することが予想される。よび管理型医療のネットワークが弱い保険会社は淘汰さ (5)州アライアンスによる選別の過程で、中小の保険会社おックスを課すとしている︶。ン案では、独自プランを選択する企業には一％のペイロールタ現在、相対的に社会的地位や報酬が高いとの理由から専門医の人気が高く、ホームドクターが不足していると言してもっとも強く批判されている点であるが、大統領は、医療機関についても、HMO、PPO加入者の急増、医仮に中小企業の倒産がおこっても、他方で前記 ( 1 ) のよう療幾器の高額化等によって、ネットワーク化、資本集中化が加速すると考えられている。また、医師については、にメリットを受け業容を拡大する会社もあるので、社会いる。全体として失業問題が深刻化することはないと反論していった管理型医療への移行促進を挙げている。州アライ等が一層重要となろう。ターへのキャリアチェンジを促す教育プログラムの開発 Oがさらに普及するためには、専門医からホームドク (3)コスト抑制策としては、いずれの案もHMOやPPOとわれているが、ホームドクターの存在を前提とするHM アンスの認める保険も管理型医療中心となるほか、移行策の両面で企業経営上大きなウェイトを占める。一方で、俗に言う﹁水と安全はタダ﹂の国日本からやって来た駐在米国において、医療保険の問題はコスト面および労務政割− 四おわりに−現地日系ブローカー、エージェントの役促進のための税制上のインセンティブも導入される可能性が高い。 (4)中小企業については︵クリントン案では従業員数五〇〇〇名員が選択するため、事業主はプラン選択に関して主体性員が戸惑うもう一つの代表が、この医療保険の問題でもあ以下︶、州アライアンスの選んだプランの中から各従業を失う。これに対して大企業については、州アライアンスに参加するか、コーポレートアライアンスを設置して九九︵九五一︶独自プランを持つかについて選択を迫られる︵クリント米国医療保険制度の改革現地スタッフの力を借りながら、不慣れな医療保険の問題ントを雇ったり、契約を結ぶほどの余裕はなく、駐在員がる。在米日系企業の多くはベネフィット専門のコンサルタ者に対しても、管理型医療の必要性、上手な利用方法など経営層はもとより従業員説明会の場等を利用し個々の加入う。管理型医療というのは、相対的に保険料が安いばかりでなく、自己負担が少ない、予防治療に熱心であるなどユーのをまず採用するなどして円滑な移行を考えるべきであろ一〇〇︵九五二︶に懸命に取り組んでいるのが現状とみられる。こうした駐在員が頼りにするのが保険ブローカー、エージェントであ米国医療保険制度の改革り、この意味で日本の生命保険会社の現地法人を含む日系を十分に説明することが肝要であろう。状況だが、州レベルの改革が相次いで実施される一方で連下企業マーケットにおけるブローカーの役割低下は必至のク加盟に消極的であったが、ここにきて少しずつ加盟病院も患者に困らない、等の理由から管理型医療のネットワーィーが制約されてしまう②ネットワークに加盟しなくとまた、日系医師は従来、①ネットワークに加盟するとフザー側にもメリットが多い。ブローカー、エージェントが、のブローカー、エージェントの果たす役割は小さくない。邦の改革は先行き不透明という一種のケイオスの中、少なクリントン改革案がそのまま実施されれば、五〇〇〇名以くとも短期的には日系ブローカー、エージェントに対する増えてくるだろう。︵ネットワークへ保険会社︶サイドも病ワーク︵保険会社︶と病院の橋渡し機能を果たすケースも予想されるが、日系ブローカーやエージェントがネット︵医師︶が増えてきている。今後、管理型プランの加入者が増えるにつれて、こうした動きはさらに加速することが期待はかつてないほど高まりを見せているといえよう。具体的には次のような役割、使命が考えられる。 1.管理型医療への円滑な移行促進院サイドもユーザー︵患者︶からの要望には耳を傾けるもといった要望をまとめた形で突きつけることは効果がある保険会社︶﹂﹁このネットワークに入ってほしい︵対病院︶﹂のであり、﹁この病院をネットワークに入れてほしい︵対代の趨勢である。日系企業は、HMOやPPOのネットワークに日本人医師が少ないことから、これに躊躇するところクリントン改革案の成否にかかわらず、管理型医療は時が多いが、いきなりHMOは無理でも、PPOやPOSといったout-of-Networkについてもカバレッジのあるもと思われる。︶ 2.法規制や差別問題等に関する的確な情報提供確にこれを理解している人は少ない︵行政の拙速とも思われる対応も一因だが︶。また、前述のように、州レベルの改正とれなくなったという新たな問題も発生している。によって、事業所ごと支店ごとでベネフィットの整合性が COBRA(Consolidated Omnibus BudgetReconciliation Act)によって退職者等に対してプラン加入継続権に関す採用従業員のベネフィットに差をつけているなど従業員福れを怠っていたり、就業規則等に基づかずに駐在員と現地いくことが、ブローカーおよびエージェントに求められるし、現在の各会社の制度を分析し問題を一つ一つ解決してない状況であるが、今こそ、本当に必要な情報を取捨選択報がマスコミを賑わし、ともすればそれに振り回されかねこうしたなかで、連日のように医療保険改革をめぐる情祉制度の運営に問題点を抱えている日系企業があるとの声役割であろう。る通知を出すことを義務づけられているにもかかわらずこも聞かれる。言うまでもなく、訴訟社会アメリカではこう一〇一︵九五三︶︵明治生命ロスアンゼルス駐在員事務所係長︶したことは命取りになりかねない。また、駐在員の中には、とりあえず自分で医療費を立て替えておいて、後日日本の健康保険に請求すれば現地の保険加入は不要と考えている方もいるが、緊急事態が発生したときにしっかりした保険会社のIDカードがないと診療を拒否されることがあるのでこれは大変危険である。こうした問題はクリントン改革云々以前の問題であり、こうした例に接するたびにまだまがらこうしたケースは必ずしも珍しくはない。だ我々の努力が足りないと自戒する次第であるが、残念なさらに、一九九三年に相次いで実施されたニューヨーク州、カリフォルニア州の医療保険改革は、事業主および加入者に大きな影響を与えるものであるにもかかわらず、正米国医療保険制度の改革