ナビゲーション - 山口県医師会

山口県医師会報
平成 20 年 10 月
第 1778 号
山 口 県 の 先 端 医 療 コ ー ナ ー
ナビゲーション下鼻副鼻腔内視鏡手術
山口大学大学院 医学系研究科 耳鼻咽喉科学分野
御厨剛史、橋本 誠、山下裕司
1 .はじめに
経外科のシステムを共同で使用している。
複雑で個体差の大きい副鼻腔に対する手術に
使用までの流れ:手術室入室前までに、マーカー
対し 1980 年代頃より内視鏡が導入され、拡大明
を患者に貼り付け CT(または MRI)を撮影する。
視下で安全かつ正確な、しかも低侵襲の手術が可
麻酔導入後、ヘッドセットを装着。起動したシ
能になった。近年は内視鏡下副鼻腔手術の適応は
ステムに画像データ (DICOM)を取り込み 3 次
拡大され、副鼻腔嚢胞、副鼻腔の良性腫瘍、ある
元立体構築させる(約 10 分)。画面上のマーカー
いは脳下垂体腫瘍などの周辺器官にも広がってい
と実際の患者のマーカーをプローベを用いて一致
る。このような適応の拡大に伴い副損傷の危険度
させてポイントレジストレーションを行う(約 3
はむしろ増加しているのが現状である。副鼻腔は
分)。つづいて実際の患者の表面を 40 点認識さ
わずか数ミリの骨壁を隔てて、脳、眼窩内容、頸
せデータ上の表面位置をあわせてレジストレー
動脈、視神経、涙道へ近接しており、この解剖学
ションを完成させる(サーフェイスレジストレー
的特徴が副損傷のリスクを高めている。
ション、約 5 分)。これらの操作で誤差は 1mm
こうした状況の中、より安全で正確な手術の
前後となり、手術中問題なく使用できるようにな
遂行を補助するものとしてナビゲーションシステ
る。麻酔の導入と並行しながら行う部分もあり、
ムが開発された。もともとは脳神経外科領域の手
ナビゲーションによる時間延長は 15 ∼ 30 分程
術支援のために開発されたものであるが、1993
度である。
年 Zinreich らが鼻科手術への応用を報告して以
来、世界的にひろく普及し始めている。本邦では
3 .適応症例
1995 年頃より導入され、当科を含め約 100 施
平成 20 年度からナビゲーションの使用で画像
設の耳鼻咽喉科手術で使用されているのが現状で
等手術支援加算が算定できるようになり、当科で
ある。本稿では当科で行っているナビゲーション
も使用頻度は増加してきている。ちなみに本年 4
支援下での副鼻腔手術について述べていきたい。
月から 8 月まで本加算が適応となる鼻副鼻腔手
術は 40 件であったが、そのうちナビゲーション
2 .当科の使用環境
システムを使用したのは 18 件であり 45%の使
ナビゲーション機器:光学式の medtronic 社
用頻度である。
製 Stealth Station®TREON® を使用。耳鼻咽喉科
専用のシステムも市販されているが当院では脳神
以下に当科でのナビゲーション下手術適応疾患
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をあげる。
の外切開法ではなく、最近は鼻からの内視鏡的ア
①慢性副鼻腔炎、再手術例
プローチでも整復可能である。その際に、骨の転
②副鼻腔嚢胞(歯原性嚢胞含む)
位、眼輪筋の位置関係など有用な情報を得ること
③鼻副鼻腔腫瘍性疾患
ができる。また、視束管骨折も重篤な外傷である
④副鼻腔近傍(眼窩内、涙器、下垂体、翼口蓋窩
が、鼻内から開放する際、安全に骨を除去し開放
など)の腫瘍、炎症性疾患
できる。
⑤眼窩吹き抜け骨折、視束管骨折などの外傷
4 .症例提示
①利点として、近年増加してきている好酸球浸潤
75 歳女性。主訴は頭痛。H20 年春頃より主訴
の強い副鼻腔炎は術中出血が多く、内視鏡下では
を自覚し、近医脳神経外科受診。MRI 上蝶形骨
良好な視野を得ることが困難なことがしばしばあ
洞を占拠し、一部下垂体、斜台の骨欠損を伴う病
る。この際、危険部位の位置情報を得るのに非常
変を認め当科へ紹介された。当科で全身麻酔下に
に有用である。また、再手術例ではランドマーク
ナビゲーション併用内視鏡下蝶形洞根本術を施行
が消失していることがしばしば経験され、この際
した。図 1(963 頁 ) に手術時のナビゲーション
にも有用である。
画像を示す。蝶形骨洞の後方に嚢胞様の病変を認
め開放を行ったが、嚢胞の外側には頸動脈管、後
②嚢胞の原因は術後性の嚢胞が最多であるが、多
方には骨欠損があり脳幹部の硬膜、上方は骨菲薄
房性、多発性であることが多く、発生部位もさま
を認めトルコ鞍と近接している状態であった。可
ざまである。眼窩内に進入していることもしばし
及的に嚢胞前壁を除去し手術を終了した。術後合
ば認め、確実に嚢胞へアプローチできる手段とし
併症はなく術後 3 か月後も再発は認めず経過は
て用いる。また、従来の方法では同定困難又は開
良好である。この症例は、ナビゲーションを用い
放困難であった嚢胞を、確実に処理できたという
ることで病巣周囲の危険部位を避けつつ十分な手
証拠にも使用できる。副鼻腔原性以外にも歯原性
術操作が可能にあった症例である。不十分である
嚢胞に対しても鼻内よりアプローチし、良好な結
と再発は必至であり、再手術はよりリスクが高ま
果を得ている。
ることを考えるとナビゲーションの絶対適応例で
あると考えられる。
③他の領域の腫瘍と同様、血流豊富で術中出血に
より視野が妨げられることが多く、リスクの回避
5 .問題点
に有用である。また、狭い鼻副鼻腔の構造上、腫
これまで述べたように非常に有用な支援機器で
瘍をすべて明視下においての処理は難しく、安
あるがまだ問題点はある。
全域をつけた摘出範囲の決定、生検の際に炎症性
①術中ナビゲーションの元となる CT 、MRI 画像
の変化と腫瘍性変化を任意の画像からナビゲート
は過去の画像であり、術中操作による各部位の移
しながら確実に標本を採取できるなどの利点があ
動(removal shift, brain shift)は常に考慮してお
る。
かなければならない。リアルタイムでの画像表示
の信頼性という点では X 線透視にはかなわない。
④副鼻腔は近接する臓器への低侵襲のアプローチ
②セッティングがやや煩雑である。最近は様々方
が可能である。眼窩内の腫瘍性疾患の治療、生検、
式でレジストレーション(位置あわせ)を行う機
眼窩の膿瘍排膿などで確実に到達できる。同様に
器が増え簡便にはなってきているが術前 CT(ま
下垂体、翼口蓋窩などの病変にも使用可能である。
たは MRI 撮影)、麻酔導入後のヘッドセットの装
その他、鼻涙管閉鎖・狭窄に対する涙嚢鼻腔吻合
着、レジストレーションなどで 15 分から 30 分
術などでも使用できる。
は余分に時間がかかる。
③高価であることも欠点の一つである。近年は機
⑤眼窩ふきぬけ骨折は、その程度にもよるが従来
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器の種類の増加や普及に伴い低価格になってきて
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図 1:向かって右下が実際の内視鏡視野。残り 3 つのウインドウでプローベの先端位置
をリアルタイムに冠状断、矢状断、水平断画像上に表す。プローベの先端が蝶形骨洞
最深部へ到達しているのがわかる。
はいるが、いまだ 1 千万円以上の高価な機器で
用し低侵襲で確実性の高い副鼻腔手術を行ってい
ある。
きたい。
6 .おわりに
以上当科でのナビゲーション下副鼻腔手術に
ついて実際の症例も呈示して概説した。近年の手
術支援機器の進歩はめざましいものがあり、ナビ
ゲーションもその一つである。従来は術者の経験
と技能により副鼻腔手術の成績が左右されていこ
とは否めないが、ナビゲーションの出現により、
術者の経験と技能を補うことが可能になった。そ
れ以上に、外切開でしかアプローチできなかった
副鼻腔手術症例が、ナビゲーションにより内視鏡
手術の適応が大いに拡大し患者への侵襲、術後の
醜形が減ったという恩恵が大きい。現在、当科で
の副鼻腔手術はほとんど内視鏡下で行えるまでに
なっており、今後も他の新しい支援機器も有効活
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