生 徒 番 号 登 録 番 号 入校申込書（太枠内を記入してください） 申 込 書 記 入日 平 成 希 望 車 種 年 月 日 月 日 開 始 年 月 日 年 月 日 実技希望時間 血液型 名 住 所 メ ー ル アド レス 職 昼 間 ・ 夜 間（18：00～） 限定解除（大型 ・ 中型 ・ 普通 ・ 大特 ・ 大自二 ・ 普自二） ・ ペーパードライバー 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 現 年 普通（MT・ＡＴ） ・ 中型 ・ 大型 ・ 大特 ・ 大型二輪（MT) ・ 普通二輪（MT・ＡＴ） ・ 小型二輪（ＭＴ・ＡＴ） フ リ ガ ナ 氏 入 校 年 月 日 年 月 Ｔ Ｅ Ｌ ― ― 携 ― ― 帯 日 （満 歳） 性 別 男性 ・ 女性 〒 － ＠ 業 学生(大学・短大・専門） ・ 高校生 ・ 会社員 ・ 自営業 ・ アルバイト ・ 主婦 ・ 無職 ・ その他 Ｉ Ｃ 免 許 証 用 第1 の暗証番号 第2 会社名・学校名 Web予約用暗証番号 現有免許証 なし ・ 原付 ・ 小特 ・ 大特 ・ 普自二 ・ 大自二 ・ 普通 ・ 中型 ・ 大型 ・ けん引 ・ 普二 ・ 中二 ・ 大二 ※免許の条件（ ） ※１ 医師・看護師・保健師・救急救命士等の資格をお持ちですか。 はい ・ いいえ ※２ 交通に関する違反をしたり、処分を受けたことがありますか。 はい ・ いいえ （※２ではいと答えた方は、違反・処分の内容をお書きください） ＜重要＞ 私は、裏面記載の「誓約書」及び「個人情報の取扱について」の内容を理解の上これに同意し、貴校に入校を申し込みます。 年 月 日 入校動機のアンケートにご協力ください。（複数回答可） １．広告またはＨＰを見て ㊞ 氏名（自書・押印） 田方自動車学校使用欄 バス ５．送迎バスが使い易い STD ・ SPD ・ SCJ ・ SQ 備考 ２．通いやすい場所だから ６．親に勧められて ３．評判が良いから ７．当校職員からの紹介 ４．知人に勧められて ８．その他（ ） ここから下は記入しないでください 免許申請者（入所希望者）が本人であることを確認するに足りるもの（番号に○印） １．運転免許証 ２．仮運転免許証 ６．外国人登録証明書 ３．健康保険証 ４．住民基本台帳カード ５．パスポート ７．官公庁発行の身分証明（ ） ８．学生証 確認者印 ９．社員証 １０．他校発行の他車種卒業証明書等（ ） ８～１０の本人確認方法（ に確認した） 適 視 裸 眼矯 正視 野深 視 力色 彩 識 別聴 性 左 ① mm 検 右 ② mm ③ 査 力 両 入金確認 現 金 ・ 振 込 ・ デ ビ ッ ト ￥ ） （ ／ ） ロ ー ン ・ カ ー ド （ mm 力運 動 能 力検 査 ／ 適 適 適 否 否 否 入金 受付 入力 確認 者 入校予定日 ／ ＜誓 約 書＞ 一、 私は田方自動車学校の校則を守り、学校の秩序を乱すようなことがあったときは、退学その他いかなる処分を受けて も異議の申し立ては致しません。 一、 私は、交通に関する違反・処分の有無や、身体の障害及び変調を申し出ず、運転免許証の取得や身体等への悪影 響が発生しても貴校の責任を問いません。 一、 私は、過去病気等で意識を失ったこと、けいれんや麻痺を起こしたこと、睡眠を十分とっているのに日中活動してい る最中に眠り込むこと、医師から免許の取得等を控えるよう助言されている等の事実はありません。 一、 私は、入校申し込みの際に虚偽の申請をしたことにより、貴校に入校後、免許取得が遅延又は不可能になっても貴 校の責任を問いません。 一、 入校後の入学金、諸費用、また入校後1年を経過した教習料金は、理由の如何を問わず返還請求いたしません。 一、 （自動二輪課程にご入校の方）私は、教習中の転倒その他自己責任に起因する事故等に関して、治療費、入院費、 休業補償等いかなる損害も、貴校に対し賠償請求いたしません。 ＜個人情報の取扱について＞ １． 当学校は、業務上必要な範囲内で、かつ、適法公正な方法により、個人情報を取得します。 ２． 当校が取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用します。 （１） 当校で実施する免許取得のための教習を実施するため （２） 当校で実施する講習、認定教育を実施するため （３） 当校で実施する教習、講習、認定教育に関する内容の宣伝、サービスなどをお知らせするため （４） 当校が行う、各種イベント・キャンペーン及び交通安全講習会等の開催の案内などをお知らせするため （５） 顧客満足度の向上を図ることを目的として、郵便、電話、電子メールなどの方法により、アンケート調査を実施す るため （６） お客様の個人データ（氏名）を次の会社に書面委託し、「OD式安全性テスト」診断書の作成を依頼します 委託業者は次の通りです 東京都港区虎ノ門３丁目１０番１１号 虎ノ門PFビル 株式会社電脳 代表取締役社長 美安達子 ３． 当校は、保有する個人データについて、正確かつ最新のものに保つように努め、個人データの漏えい、紛失等のな いよう万全をつくしています。 ４． お客様の個人情報の開示（確認）又は誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場合は、当校の定める 書面により受付いたします。 その際、本人であることを確認できるもの（運転免許証など）をご用意ください。 なお、情報の開示に際しては、申請１回あたり５２５円を手数料として申し受けます。 ５ 個人情報の取扱に関する問い合わせ先は次のとおりです ５． 個人情報の取扱に関する問い合わせ先は次のとおりです。 静岡県田方郡函南町間宮４８９番地の１ 株式会社田方自動車学校 「苦情・相談窓口」 電話 （０５５）９７８－２４５２
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