第49回二輪車安全運転長野県大会出場申込書

第49回二輪車安全運転長野県大会出場申込書
〒
(
)
-
住 所
ふ り が な
氏
名
申 込 者
生年月日
昭和・平成
年
(
月
電
話
携
帯
-
免許種類
大型二輪
普通二輪
免許番号
第
日生 (
歳)
)
-
原
付
運転免許証
出場区分
○をして
ください
使用車両
号
・
・
・
・
女性クラス
( 5 0 cc 以 下 )
高 校 生 等 ク ラ ス ( 5 0 cc 以 下 )
一 般 A ク ラ ス ( 1 2 5 cc を 超 え 4 0 0 cc 以 下 )
一 般 B ク ラ ス ( 4 0 0 cc を 超 え る も の )
・
持込車両
・
車
・
登録番号
あり
なし
名
・排気量
cc
バ イ ク 体 験 (経 験 )等 あ り ま し た ら 教 え て く だ さ い 。
プロフィル
電
話
氏
名
緊急連絡先
(携帯電話)
1
申込方法
申込書に必要事項を記入し、FAX、郵送、直接申込のいずれの
方法でご送付ください。
送付先
〒381-2224
長野市川中島町原704-2
長野県交通安全協会 二輪大会事務局 宛
FAX 0 2 6 ( 2 9 3 ) 3 7 6 9
2 提出締切
6 月 1 5 日 (水 )
3 問 い 合 わ せ 先 長 野 県 交 通 安 全 協 会 大 会 事 務 局 電 話 026(292)5128
注: 本個人情報は、本大会以外で使用することはありません。
※ 申込書が締切日までに未提出の方は、大会当日ご提出ください。
※ 大 会 関 係 費 用 (保 険 料 1 0 0 円 )は 、 当 日 受 付 で の お 支 払 い を お 願 い し ま す 。
※ 昼食は個人でご用意願います。
※ 50ccクラスでバイクの持ち込みができない場合は、県交通安全協会のバイク
を使用します。
※ 本大会は、全国大会の予選を兼ねております。
本大会の入賞者で団体行動が可能な方(個人行動は不可)を全国大会選手候補者
として推薦いたします。