Honda DREAM札幌 店頭試乗申込書 私は、以下の【個人情報取り扱いに関して】を読み内容に同意し記入いたします。 記入日:20 お 名 前 フリガナ 様 ご 住 所 〒 自宅 ご 連 FAX 絡 先 E-mail 生 年 西暦 20 月 日 月 （ ） 携帯 （ ） 会社名 メーカー 日 男性 性 別 女性 才 月 日 個人 区 分 法人 ※マンション・アパート名もご記入ください。 － （ @ 排気量 cc 車検有効期限 ア ン ケ ー 保 有 車名 車 年 年 ） ※緊急 連絡先 （ ） 会社 （ ） ※試乗申込の場合は、必ず 緊急連絡先をご記入ください。 ① バイクの運転経験 無 有( 年) ② 当店を何でお知りになりましたか 新聞折込 インターネット ご紹介( 様) 以前購入したことがある よく前を通る 年 月 日 ト 運 原付(50cc) 小型二輪 小型二輪 普通二輪 普通二輪 AT限定 AT限定 転 ＜お持ちの免許を○で囲んでください。＞ 免 許 免許証番号 大型二輪 大型二輪 AT限定 四輪 普通免許 免許の種類 その他 ※ 試乗申込の場合は、免許証番号をご記入ください。 ※ 20歳未満の方は、親権者の署名、捺印が必要です。親権 者 印 【個人情報の取り扱いに関して】 1 ホンダドリーム札幌（以下、「当社」という。）は、 この「 試乗申込書」にご記入いただきましたお客様の個人情報を当社の取り扱う商品、サービス イベント、キャンペーン、試乗会などの情報をお送りするために使用いたします。 また、ご試乗されるお客様は、その受付、実施及び緊急時の連絡手段として使用いたします。 2 当社は、お客様の個人情報を、当社の取扱う商品の卸会社である株式会社ホンダモーターサイクルジャパン 及び本田技研工業株式会社に提供いたします。 また、ご試乗されるお客様の個人情報を、当試乗会において万一事故等が発生した場合の処理のため保険 会社に提供することがあります。 その他の目的では、お客様の同意なしに第三者に開示、提供することはありません。 《試乗を希望される方は、注意点をお読みいただき、誓約書に署名をお願いします》 【試乗時の注意点】 ≫ ご試乗いただける車両はお客様が所有する運転免許の該当車両に限らせていただきます。 なお、運転免許証確認のため、試乗前に免許証を複写させていただきます。 お預かりした運転免許証の複製は、試乗後、シュレッダー処理いたします。 ≫ ご試乗は、当店で決めさせていただいた試乗ルートのみとさせていただきます。 ≫ ご試乗中は、交通ルールを遵守し、安全運転に心がけてください。 ≫ ご試乗の際は、ヘルメット、グローブ等、安全装備の確認をさせていただきます。 誓約書（親権者同意書） 私は、当試乗会参加にあたり、ホンダドリーム札幌（以下「主催者」という）の指示に 従うことを誓約いたします。また、参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身が 受けた損害について決して主催者ならびに他の参加者に対し、非難、責任の追及、損害賠償の請求をしない ことを誓約いたします。 また、私の故意または過失により、試乗車や他の者に損害を与えた場合は、その損害を弁償いたします。 私は当試乗会において、試乗不適合と判断された場合、試乗を拒否されても依存を申し立てません。 上記、試乗時の注意点および誓約条件に同意のうえ申し込みます。 西暦 20 年 参加者名 署名 月 日 ※20歳未満の参加者には、 親権者の署名、捺印が必要です。 親権 者 印 文書No.201108
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