介護老人福祉施設 利用契約書 社会福祉法人 つばめ福祉会 特別養護老人ホームつばめ福寿園 介護老人福祉施設「特別養護老人ホームつばめ福寿園」利用契約書 甲（利用者） 様 乙（事業者）社会福祉法人つばめ福祉会 特別養護老人ホームつばめ福寿園 理事長 岡 田 健 一 特別養護老人ホームつばめ福寿園（以下、「本施設」といいます。）のサービスを利用するにあた り、次のとおり介護老人福祉施設サービス利用契約を締結します。 記 （契約の目的） 第１条 本契約は、介護保険法等関係諸法令の定めるところにより、居宅における生活への復帰を念 頭において、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常 生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、甲がその有する能力に応 じ自立した日常生活を確保することを目的とします。 ２ 乙は、サービス提供にあたっては、甲の要介護状態区分、及び本契約書末尾にその写しが添付さ れている、甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従って、甲に対しサービスを提供します。 （契約の期間） 第２条 本契約の有効期間は、以下のとおりとします。 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで ただし、契約期間満了以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満 了日が変更された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。 ２ 前項の契約期間満了日までに甲から更新拒絶の申し出がない場合、乙は甲に対し、契約更新の意 思を確認し、本契約と同一内容で更新の意思が確認された場合には、その旨の確認書を取り交わし、 本契約末尾に添付します。 ３ 本契約が更新された場合、更新後の契約期間は、従前の契約期間経過の翌日から更新後の要介護 認定有効期間満了日までとします。 ただし、契約期間満了以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満 了日が変更された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。 （施設サービス計画） 第３条 乙は、介護支援専門員に、甲のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成する業務を担 当させます。 ２ 担当介護支援専門員が、甲のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成する際には、甲、甲 の後見人、甲の家族、身元引受人等の関係者から事情をよく聞いて、甲の有する能力やおかれてい る環境に基づいて、甲が最も人間的で自立した日常生活を送ることができるよう配慮します。 ３ 甲のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成・変更する際には、担当介護支援専門員が計 画または変更案の段階で、甲の後見人または甲の家族（甲に後見人がなく、かつ身寄りがないとき は身元引受人）立会いの上、同計画案を甲に対して説明し、同意を得ることとします。 -3- （介護サービスの内容） 第４条 乙は、甲に対し、前条により作成された甲のための施設サービス計画（ケアプラン）に基づ き、別紙「契約書別紙兼重要事項説明書」記載の各種介護サービスを提供します。 ２ 乙は、甲に対し、前条により甲のための施設サービス計画（ケアプラン）が作成されるまでの間 は、甲がその有する能力に応じて自立した日常生活を送ることができるよう配慮し、適切な各種介 護サービスを提供します。 （利用者負担金） 第５条 甲は、乙からサービスの提供を受けたときは、乙に対し、別紙「契約書別紙兼重要事項説明 書」記載の利用者負担金を支払います。 ２ 甲が正当な理由なく、乙に支払うべき利用者負担金を３か年分以上滞納したときは、乙は３か月 以上の期限を定め、期限までに利用料を支払わない場合は、契約を解約する旨、通告することがで きます。 ３ 乙は、調整の努力を行い、かつ調整の期間（通告から３か月）を経過した場合、この契約を文書 により解約することができることとします。 （利用者負担金の納入） 第６条 前条に定める利用者負担金については、期日を定め、サービスを利用した月ごとにまとめた うえで、サービスを利用した月の翌月の２５日に、甲の指定する金融機関の口座から引き落としま す。 ２ 前項に定める引き落としに要する料金については、甲のご負担とさせて頂きます。 ３ 利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金のお支払いを受けた後に差し上 げます。 （身体的拘束その他の行動制限） 第７条 乙は、 甲または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、 甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限しません。 ２ 乙が甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限する場合は、甲に対し事前に、行 動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明し、甲に同意能力がある場合は、その同意 を得ることとします。 また、この場合乙は、事前または事後すみやかに、甲の後見人または甲の家族（甲に後見人がな く、かつ身寄りがない場合には身元引受人）に対し、甲に対する行動制限の根拠、内容、見込まれ る期間について十分説明します。 ３ 乙が甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限した場合には、第８条の介護サー ビス記録に次の事項を記載します。 一 甲に対する行動制限を決定した者の氏名、制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された 期間 二 前項に基づく乙の甲に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要 三 前項に基づく甲の後見人または甲の家族（甲に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元 引受人）に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要 -4- （介護サービス記録） 第８条 乙は、甲に対する介護サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から２年間保存 します。 ２ 甲及び甲の後見人は、乙に対しいつでも、前項の記録の閲覧・謄写を求めることができます。甲 に意思能力がなく、かつ後見人がいない場合には、必要に応じて甲の家族は、前項の記録の閲覧・ 謄写を求めることができます。 謄写の場合、乙は実費相当額を請求者に請求することができます。 （甲の解約権） 第９条 甲は乙に対し、いつでもこの契約の解約を申入れることができます。この場合は、２週間以 上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日にこの契約は解除されます。 ２ 乙が、介護保険法等関連諸法令及び本契約に定める債務を履行しなかった場合または不法行為を 行った場合には、甲は乙に対し、いつでもこの契約の解除を申し入れることができます。この場合 は、申し入れ時に契約解除となります。 （乙の解約権） 第１０条 乙は、甲が次の各号に該当する場合には、１か月以上の予告期間をもってこの契約を解約 することができます。 一 甲の行動が、他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、乙において十 分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき 二 甲が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をするおそれが極めて大きく、乙において十分な介 護を尽くしてもこれを防止できないとき 三 甲が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき 四 第５条第３項に該当する場合 （契約の終了） 第１１条 次の各号に該当する場合には、本契約は終了します。 一 第２条第１項により、契約期間が満了したとき 二 第９条に定める甲からの解約の意思表示がなされ、予告期間を経過した場合 三 第１０条に定める乙からの解約の意思表示がなされ、予告期間を経過した場合 四 甲について病院または診療所に入院する必要が生じ、その病院または診療所において甲を受け 入れる態勢が整ったとき 五 甲について他の介護保険施設への入所が決まり、その施設において甲を受け入れる態勢が整っ たとき 六 要介護認定の更新において、甲が自立または要支援と認定されたとき 七 甲が死亡したとき ２ 契約が終了する場合は、乙はあらかじめその理由を文書により甲に示し、十分な説明を行います。 ３ 契約が終了する場合は、第１２条第３項に定める援助を行います。 （契約終了後の退所と精算） 第１２条 この契約終了後、甲はただちに本施設を退所します。 ２ 契約期間中に契約が終了した場合、サービスの未給付分について乙がすでに受領している利用料 -5- があるときは、乙は甲に対し相当額を返還します。 ３ この契約の終了により甲が本施設を退所することになったときは、乙はあらかじめ甲の受入先が 決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関、医療機関、もしくは福祉 サービス機関等と連携し、甲の生命・健康に支障のないよう円滑な退所のために必要な援助を行い ます。 （乙における再入所受入義務） 第１３条 他の医療機関に入院する場合であっても、甲が入院後おおむね３か月以内に退院すること が明らかに見込まれ、かつその期間内に退院した場合は、乙は、やむを得ない事情がある場合を除 き、 甲から乙に対する本施設における介護福祉施設サービス契約申込に対して承諾する義務を負い、 ただちに甲を本施設に再入所させ、介護サービスを提供することとします。 （秘密の保持） 第１４条 乙及び乙の職員は、正当な理由がない限り、業務上知り得た甲、甲の家族または身元引受 人の秘密を保持します。 ２ 乙は、乙の職員が退職後、在職中に知り得た甲、甲の家族または身元引受人の秘密を漏らすこと がないよう必要な措置を講じます。 ３ 乙は、居宅介護支援事業者等必要な機関に対し甲、甲の家族または身元引受人に関する情報を提 供する場合には、事前に文書により各関連する者の同意を得ることとします。 （事故発生時の対応及び損害賠償） 第１５条 乙は、甲に対する介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合は、すみやかに甲の 後見人、甲の家族または身元引受人等関係者に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。 ２ 前項の場合において、事故が発生した場合は、乙はすみやかに甲の損害を賠償します。ただし、 乙に故意過失がない場合には、この限りではありません。 （サービスに関する苦情処理） 第１６条 甲、甲の後見人、甲の家族または身元引受人は、乙が提供する介護サービス等に疑問や苦 情がある場合、いつでも別紙「契約書別紙兼重要事項説明書」記載の苦情受付窓口に問合せ及び申 し立てることができます。その場合、乙はすみやかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必 要性の有無及び改善の方法について甲に文書で報告します。 ２ 乙は甲、甲の後見人、甲の家族または身元引受人から前項の疑問、問合せ及び 苦情申立がなさ れたことをもって、甲に対しいかなる不利益、差別的取り扱いもいたしません。 （サービスのチェック） 第１７条 乙は、つばめ福祉会友の会等と提携し、定期的または随時に書面もしくは訪問による調査 を受けることがあります。調査の結果は、必要な限り甲に報告します。 ２ 乙は、自治体オンブズマンから調査の申し入れがあった場合は、事情聴取を受けることを拒絶せ ず、必要な資料の提供等協力を惜しみません。 ３ 民間または自治体のオンブズマンの発動が、 甲またはその家族の申し入れによるものであっても、 乙は甲に対し、そのことをもっていかなる差別的取り扱いもいたしません。 -6- （身元引受人） 第１８条 乙は甲に対し、身元引受人を求めることがあります。ただし身元引受人を立てることがで きない相当の理由が認められる場合は、この限りではありません。 ２ 身元引受人は、次の各号の責任を負います。 一 甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること 二 契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること 三 甲が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引受その他必要な措置をすること （契約に定めのない事項） 第１９条 この契約に定めのない事項について疑義が発生したときは、介護保険法その他諸法令の定 めるところを尊重し、甲、甲の後見人、甲の家族及び身元引受人との間で協議の上誠意を持って解 決するものとします。 -7- 本契約を証明するため、甲乙は署名または記名押印のうえ本契約書を２通作成し、甲乙各１通ずつ 保管します。 平成 年 月 日 （利用者 甲） 私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解し、本契約を申し込みます。 住 所 氏 名 印 電話番号 ファックス （署名代行者） 住 所 氏 名 印 電話番号 ファックス 署名を代行した理由 （身元引受人） 私は、以上の契約につき説明を受け、身元引受人の責任について理解しました。 住 所 氏 名 印 甲との続柄 電話番号 ファックス （事業者 乙） 当施設は甲の申込を受け、本契約に定める義務を誠実に履行します。 所 在 地 新潟県燕市佐渡７４５番地１ 名 称 社会福祉法人つばめ福祉会 特別養護老人ホームつばめ福寿園 代 表 者 理事長 岡 田 健 一 印 電話番号 （0256）-62-6157 ファックス(0256)-66-1325 （立会人） 私は、介護課職員として、本契約に立ち会いました。 職・氏 名 印 （担当介護支援専門員） 当職は、甲の担当介護支援専門員として、本契約の締結に立ち会いました。 職・氏 名 庭山 智可子 印 -9- 介護老人福祉施設「特別養護老人ホームつばめ福寿園」 契約書別紙 兼 重要事項説明書 あなたに対する介護福祉施設サービスの提供にあたり、介護保険法に関する厚生省令３９号４条に 基づいて、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。 １ 事業者の概要 ２ ３ 事業者の名称 社会福祉法人 つばめ福祉会 法人の所在地 新潟県燕市大曲 2486 番地 法人の種別 社会福祉法人 代表者名 理事長 岡田 健一 電話番号 （０２５６）− ６１− ６３６３ ご利用施設 施設の名称 介護老人福祉施設特別養護老人ホームつばめ福寿園 施設の所在地 新潟県燕市佐渡 745 番地 1 管理者名 池内 明 電話番号・ＦＡＸ番号 （電 話）0256‐62‐6157 （ＦＡＸ）0256‐66-1325 ご利用施設であわせて実施する事業 事業の種類 施設 居宅 ４ 特別養護老人ホーム 新潟県知事の事業者指定 利用定員 指定年月日 指定番号 （介護老人福祉施設） Ｈ１２．４． １ １５７１３０００３５ １００人 短期入所生活介護 Ｈ１２．２．２１ １５７１３０００５０ ２４人 通所介護 Ｈ１２．２．２１ １５７１３０００８４ ３０人 事業の目的と運営の方針 （事業の目的） 要介護者等の心身の状況等に応じて適切な指定介護老人福祉施設サービスを提供するとともに、 その他の措置を講ずることにより常に指定介護老人福祉施設サービスを受ける者の立場に立って、 これを提供するように努めることを目的とする。 （運営の方針） １．事業者は、施設サービス計画に基づき、居宅における生活への復帰を念頭に置いてサービスを 行う。 ２．事業者は、介護者等の心身の特性を踏まえて、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活 上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、その有する能力に応じ自立 した日常生活を営むことができるようにすることを目指す。 ３．事業者は、各居宅介護支援事業者、各保険医療機関、関係市町村、他介護保険施設その他の地 域の保健・医療・福祉サービスと綿密な連携を図り、協力と理解のもとに総合的なサービスに努 める。 ４．事業者は、緊急の事態にも柔軟に対応できる体制を整備する。 - 11 - ５ 施設の概要 （１）敷地及び建物の概要 敷 地 ８，８４３．７６㎡ 建 物 構 造 鉄筋コンクリート造平屋建 延べ床面積 ３，６３０．２８㎡ 利用定員 １００人 （２）居室及び主な設備 居室・設備の種類 室 数 等 ４人部屋 ２５室 静養室 １室（４人使用） 食 堂 １室（１００人使用） 機能訓練室 １室 一般浴室 １室 特殊浴室 医務室 １室（特殊浴槽２台） １室（診療所） ６ 職員体制（数字は標準的な員数） 区 分 従事者の職種 員数 常 勤 非常勤 専 兼 専 兼 従 務 従 務 の 常 人 勤 員 換 算 後 事業者の指定基準 1 １(常勤) 施設長資格 必要な数(非常勤可) 医師免許 １ 保有資格 管理者 １ 医 師 １ 介護支援専門員 ２ １ １ ２ １以上(常勤) 介護支援専門員 生活相談員 ５ ２ ３ ４ １以上(常勤) 社会福祉士・ 社会福祉主事 看護職員 ７ ３ ４ ７ ３以上(常勤) ５０ ５０ ３７以上(常勤) 介護福祉士等 １ 介護職員 ５０ 機能訓練指導員 ６ １ ５ ６ １.２以上 看・准看護師 ２ １ １ ２ １以上(常勤) 管理栄養士 調理員 ８ ６ ２ ８ 事務員 ６ ６ 管理栄養士・栄養士 ５ ７ 職員の勤務体制 従事者の職種 管理者 勤務体制 勤務時間帯（ ８：３０ １７：３０）常勤で勤務 医 師（内科） 週２日（水・土曜日）（１３：００ 生活相談員 介護支援専門員 １５：００）まで勤務 勤務時間帯（ ８：３０ １７：３０）常勤で勤務 勤務時間帯（ ８：３０ １７：３０）常勤で勤務 ※ 短期入所生活介護と一体で行います - 12 - 調理師 介護職員 早 番（ ７：３０ １６：３０） 日 勤（ ８：３０ １７：３０） 遅 勤（１０：００ １９：００） 超遅勤（１２：００ ２１：００） 準夜勤（１６：３０ １：３０） 深夜勤 ( １：１５ １０：１５） ※ 職員体制は原則として職員１名あたり利用者３名のお世話をします。 ※ 夜間は原則として職員１名あたり利用者２５名のお世話をします。 早 番（ ７：３０ １６：３０） 日 勤（ ９：００ 看護職員 遅 番（１０：００ １７：００） １９：００） ※夜間については、交代で自宅待機を行い、緊急時に備えます。 機能訓練指導員 日 勤 （ ８：００ 管理栄養士 専従の調理師等の勤務時間内で勤務します。 調理師 早 番（ ６：００ １６：００） Ａ 番（ ６：００ １O：３０） 遅 番（ ９：３０ １９：３０） Ｂ 番（ ９：００ １３：００） Ｐ 番 (１５：３０ 事務員 １７：００） １９：３０） 勤務時間帯（８：３０ １７：３０）常勤で勤務します。 ８ 施設サービスの概要 （１）介護保険給付サービス 種 類 内 容 ・栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富 んだ食事を提供します。 ・食事はできるだけ離床し食堂で食べていただけるように配慮します。また、ご希望 食 事 がればそれ以外の場所で食べていただくこともできます。 （食事時間） 朝食 午前 ７時５０分 午前８時５０分 昼食 午後 ０時００分 午後１時３０分 夕食 午後 ５時５０分 午後７時００分 ・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、排せつの自立についても 排せつ 入浴・清拭 着替え・ 整容等 適切な援助を行います。 ・おむつを使用する方に対しては、必要な時に随時交換を行います。 ・入浴日の月曜日 日曜日に週２回の入浴または清拭を行います。 ・寝たきり等で座位のとれない方は機械を用いての入浴も可能です。 ・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。 ・生活のリズムを考えて、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。また、適切な整容 が行われるよう援助します。 シーツ交換 ・シーツ交換は定期的に週ｌ回行い、汚れている場合は随時交換いたします。 機能訓練 ・機能訓練指導員（所有資格）による利用者の状況に適合した機能訓練を行い、生活 機能の維持・改善に努めます。 - 13 - ・嘱託医師により、週２回診察日を設けて健康管理に努めます。また、緊急等必要な 場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。 ・利用者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについてできるだけ配慮し ます。 健康管理 （当施設の嘱託医師） 氏 名：石田 啓一郎 診療科：内 科 診察日：毎週２回 月・金曜日 時 間：１３：００ １５：００ ・当施設は、利用者およびそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応 相談および 助言 じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。 （相談窓口）生活相談員 佐藤 映美子 武田 千香子 渡辺 幸樹 滝澤 浩一 介護支援専門員 庭山 智可子 大塚 智恵 ・当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるもの とするため、適宜レクリエーション行事を企画します。 社会生活上 （主な娯楽、クラブ活動内容） の便宜 書道・茶道・ちぎり絵・絵画・華道・詩吟・音楽・体操等 ・行政機関に対する手続きが必要な場合には、利用者・家族の状況によっては、代わ りに行います。 ９ 利用者負担金 （１）介護保険給付サービスを利用するにあたってあなたにご負担して頂く料金は、厚生労働大臣が 定めた告示上の基準額とし、「特別養護老人ホームつばめ福寿園利用料金表」（以下「料金表」 という。）のとおりです。 なお、旧措置者（平成１２年３月３１日までに入所された方）は、平成２２年３月３１日まで、 軽減措置により、自己負担割合が変わります。 ①自己負担割合が０パーセントの方は、別紙の料金表に関わらず自己負担額はありません。 ②自己負担割合が３パーセント若しくは５パーセントの方は、別紙の料金表から「１ヶ月の利用 日数 ３パーセント若しくは５パーセントの額」を自己負担額とする。 ③自己負担割合は１０パーセント（１割）の方は、別紙の料金表の額とする。 ◎高額介護サービス費の制度 利用料の負担が一定の上限額を超えた部分は高額介護サービス費として､払戻し手続きがあ りますのでお尋ねください。 （２）介護保険給付サービス以外に係るその他費用の内訳については、「特別養護老人ホームつばめ 福寿園利用料金表」のとおりです。 ◎居住に要する費用 施設及び設備を利用し、滞在されるにあたり、多床室利用者の方には光熱水費相当額を、個 室利用の方は光熱水費相当額及び室料（建物設備等の減価償却費等）をご負担していただきま - 14 - す。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方については、その認定証に記載 された居住費の金額（１日当たり）のご負担となります。 ※ 外出・外泊・入院等で居室を空けておく場合は、第１ ３段階の方は、６日まで負担限度 額認定の適用が受けられますが、７日目以降、１日当たり３２０円のご負担をいただきま す。なお、空床期間に、契約者同意の上で他の利用者が空床を使用する場合は、自己負担 は発生しません。 ◎食事の提供に要する費用 利用者に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です。 実費相当額の範囲内において負担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の 発行を受けている方については、その認定証に記載された食費の金額（１日当たり）のご負担 となります。 １０ 協力医療機関 医療機関の名称 独立行政法人労働者健康福祉機構 院長名 田中 隆一 所在地 新潟県燕市佐渡６３３番地 電話番号 入院設備 （０２５６）− ６４− ５１１１ ３００床 医療機関の名称 医療法人嵐陽会 三之町病院 理事長名 山本 賢 所在地 新潟県三条市本町５丁目２番３０号 電話番号 （０２５６）３３− ０５８１ 入院設備 ２１０床 医療機関の名称 医療法人積発堂 富永草野病院 院長名 中曽根 豊 所在地 新潟県三条市興野２丁目２番２５号 電話番号 （０２５６）３６− ８７７７ 入院設備 １９６床 - 15 - 燕労災病院 １１ 非常災害時の対策 非常時の対応 近隣との協力 ・別途定める「特別養護老人ホームつばめ福寿園消防計画」に基づき対応を行い ます。 ・佐渡、小高、小牧地区等とその地区消防団に、非常時関係の相互の支援をお願 いしています。 ・別途定める「特別養護老人ホームつばめ福寿園消防計画」に基づき年２回夜間 平常時の訓練・ 防災設備 （ 短期入所生 活介護と共通） および昼間を想定した避難訓練を、利用者の方も参加して実施します。 設備名称 個数等 設備名称 個数等 スプリンクラー 有り 消火器 ２０本 火災報知機 ４ヶ所 非常用出入口 １０ヵ所 屋内消火栓 ４ヶ所 非常口誘導灯 １４ヵ所 防火戸 ５ヶ所 ※カーテン、布団は防炎性のあるものを使用しています。 消防計画等 消防署への届出月日：平成２０年４月１日 防火管理責任者 ：池内 明 - 16 - １２ サービス利用上の注意事項 （１）できるだけあなたの希望にあった施設サービス計画を作成し、これに従ってサービスを提供す るようにいたしますが、施設サービス計画などに不満がある場合は、遠慮なくお申し出ください。 できる限り対応いたします。 担当介護支援専門員 氏名 庭山 智可子 担当生活相談員 氏名 佐藤 映美子 （２）介護保険施設においては、他にも大勢の利用者がいらっしゃいます。他の方の迷惑にならない ように、次の項目について留意してください。これらの項目に再三にわたって違反する場合は、 退所となることがあります。 来訪・面会 外出・外泊 ・面会時間は、原則午前７時３０分 午後９時３０分ですが、それ以外の時間 帯でも可能です。必ずその都度、面会簿の記入をお願いし ます。 ・外泊・外出の際には必ず行き先と帰宅時間を所定用紙に記入し開始日の前日 までに届け出てください。 嘱託医師以外の ・利用者が外部の医療機関に通院する場合、その介添えについてできるだけ配 医療機関への受診 慮します。 居室・設備 ・施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反し ・器具利用 たご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。 喫煙・飲酒 迷惑行為等 所持品の管理 現金等の管理 ・喫煙は決められた場所以外ではお断りします。飲酒はご自由ですが他利用者 の迷惑にならない程度でお願いします。 ・騷音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の 利用者の居室等に立ち入らないようにしてください。 ・原則利用者の方にお願いします。担当ケアワーカーが協力いたしま す。但し、 自らの手による金銭の管理が困難な場合は、別途定める「財産管理委託契約書」 に基づきお預かりできます。 宗教・政治活動 ・施設内で他の利用者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮ください。 動物飼育 ・施設内へのペットの待ち込みおよび飼育はお断りします。 （３）退所を希望される場合は、担当の介護支援専門員又は生活相談員にご相談ください。 - 17 - １３ 苦情申立窓口 特別養護老人ホーム つばめ福寿園 電 話 ：（０２５６）６２− ６１５７ ＦＡＸ ：（０２５６）６６− １３２５ 利用者 時 間 ： 午前８時３０分 午後５時３０分 相談窓口 対応者 ： 佐藤 映美子 その他、午後５時３０分以降も「つばめ福寿園」で受付け、｢つばめ福祉会苦情解決マ ニュアル｣に従い、速やかに管理者に連絡し対応します。 燕市役所健康福祉部高齢福祉課介護保険係 燕市役所 電 話 ：（０２５６）６３− ４１３１ 時 間 ： 平日 午前８時３０分 午後５時１５分 国 民 健 康 国民健康保険団体連合会 保険団体 電 話 ：（０２５）− ２８５− ３０３０（代表） 連合会 時 間 ： 平日のみ 午前８時３０分 - 18 - 午後５時 １４ 緊急時の対応方法 利用者の主治医への連絡を行い、医師の指示に従います。また、緊急連絡先を連絡します。 氏 名 石田 啓一郎 所属医療機関の名称 石田医院 所 在 地 新潟県燕市灰方７９０番地 電 話 番 号 ０２５６− ６６− １１１０ 主治医 (第 1 連絡先) 氏 名 住 所 電話番号 昼間の連絡先 緊急連絡先 夜間の連絡先 (第２連絡先) 氏 名 住 所 電話番号 １５ 事故発生時の対応 特別養護老人ホームつばめ福寿園｢介護業務マニュアル（安全管理マニュアル）｣に従って、速やか に管理責任者に報告し、対応します。 - 19 - サービスの提供に先立って、上記のとおり説明します。 平成 年 月 日 乙（事業者）所在地 新潟県燕市佐渡７４５番地１ 事業者名 社会福祉法人つばめ福祉会 特別養護老人ホームつばめ福寿園 代表者職名 理事長 岡 田 健 一 印 （説明責任者 施設長 池 内 明 印） 私は、本書面に基づいて、乙の職員（生活相談員）から上記重要事項の説明を受け、同意しまし た。また、この本書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。 上記契約を証明するために、本契約者を２通作成し、甲乙各１通ずつ保管します。 （利 用 者） 住 所 氏 名 印 （署名代行者） 私は、甲の意思を確認したうえ、上記署名を代行しました。 住 所 氏 名 印 代行理由 （身元引受人） 住 所 氏 名 印 （立 会 人） 住 所 氏 名 新潟県燕市佐渡７４５− １ 印 - 21 - 別表 特別養護老人ホームつばめ福寿園利用料金表 １ 介護保険給付サービス利用料金 原則として下記のとおりです。利用者負担額の減免制度などの対象者である場合はその 認定に基づいた負担額となります。 （１）利用者負担金 サービスを利用した場合にお支払いいただく利用者負担金は、原則として次の額です。 要介護度 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 多床室 18.4月 ６３９円 旧措置者 18.4月 ６３９円 ７１０円 ７８０円 ８５１円 ７４９円 ９２１円 ８８６円 平成12年3月31日までに入所されている方 ※ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいっ たんお支払いしていただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護 保険から払い戻されます。（償還払い） 償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行なうために必要となる事項を記 載した「サービス提供証明書」を交付します。 ※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負 担 額を変更します。 【加算】お支払いいただく利用者負担金は次の額です。 （１日につき） 加算の種類 加算の内容 ・常時看護師（経過措置あり）配置 重度化対応加算 加算額 １０円 ・２４時間連絡体制の確保 ・看取りに関する指針を策定 ・看取りに関する職員研修の実施 機能訓練加算 栄養管理体制加算 栄養ケアマネジメント加算 専従の機能訓練指導員配置し、個別機能訓 １２円 練計画を作成して行った場合 利用者の適切な栄養量及び内容の食事を １２円 行うため、管理栄養士を配置している。 必要な体制が整備され、栄養ケアマネジメ １２円 ントを行った場合 療養食加算 医師の指示に基づく療養食を提供した場合 ２３円 経口移行加算 経口で食事が摂取できるものの摂食機能障害を 有する者に対し、多職種協働により摂食・嚥下機 能に配慮した経口維持計画を作成し、計画に従い 特別な管理を行う場合 180日まで28円 経口維持加算（Ⅰ） 経口維持加算（Ⅱ） 180日まで28円 180日まで５円 退所前後訪問相談援助加算 施設退所前後に当たり訪問相談援助した場合 １回４６０円 退所時相談援助加算 退所時１回のみ ４００円 退所前連携加算 退所時１回のみ ５００円 入所日から３０日間に限り ３０円 初期加算 - 23 - 外泊加算 入院、外泊時６日間に限り 看取り介護加算（Ⅰ） ３２０円 ・医師医学的知見に基づき、回復の見込みが １６０円 ないと診断 看取り介護加算（Ⅱ） ８０円 ・入所者又は家族の同意を得て、看取り看 護計画が作成されていること ・医師、看護師、介護職員が共同してすく なくとも週１回以上、本人又は家族へ説 明を行い、同意を得ながら看取りが行わ れていること ・３０日を限度 ２ 介護保険給付対象とならないサービスの概要と利用料金 次のサービスは、利用料金の金額がご利用者の負担となります。 （１）居住費 （1 日につき） 通 常 （第４段階） 多床室 ３２０円 介護保険負担限度額認定証に記載されている額 第１段階 第２段階 第３段階 ０円 ３２０円 ３２０円 （２）食費 （1 日につき） 通 常 （第４段階） 食事の提供費用 （３） １，３８０円 介護保険負担限度額認定証に記載されている額 第１段階 第２段階 第３段階 ３００円 ３９０円 ６５０円 その他の費用 特別な食事 栄養士の作成した献立以外の食事等を希望される場合は（酒類を含み ます）要した費用の実費をいただきます。 所持金の管理 ご利用者の希望により、金銭管理サービスをご利用いただけます。尚 、詳細につきましては、「社会福祉法人つばめ福祉会利用者預り金等 管理規程」に記載のとおりです。 （月額 ３００円） レクリエーショ ご利用者の希望によりレクリエーション、クラブ活動に参加していた ン、クラブ活動 だくことが出来ます。材料費・参加費等の実費をいただきます。 複写物の交付 ご利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが 、複写物を必要とする場合にはその旨お話ください。 日常生活品 日常生活において、ご利用者が負担することが適当と認められるもの は、費用の実費をいただきます。 理 美 容 燕市理容組合出張理髪サービス等をご利用いただけます。 要した費用の実費をいただきます。 - 24 - 介護老人福祉施設「特別養護老人ホームつばめ福寿園」 財産管理委託契約書 甲（ご利用者） 様 乙（事業者）社会福祉法人つばめ福祉会 特別養護老人ホームつばめ福寿園 理事長 岡 田 健 一 甲の当施設入所に際し、次のとおり、財産管理委託契約書を締結します。 （目 的） 第１条 この契約書は、当施設に入所される方で、自らの手による日常の生活に必 要な金銭の管理 等が困難な方の財産の保全と管理を適切にすることを目的として、締結するものです。 （本契約の利用） 第２条 前条に定める日常の生活に必要な金銭の管理等以外の財産の管理（処分を含みます。）、運 用が必要な方は、この契約を利用することはできません。この 場合、乙は、甲の希望により、適 当とする弁護士会の財産管理センターないし弁護士等を紹介します。 （期 間） 第３条 この契約の期間は、平成 年 月 日より平成 年 月 日 とします。 ２ 前項の契約期間満了日前に、甲から更新拒絶の申し出がない場合、乙は甲に対し、契約更新の意 思を確認し、本契約と同一内容で更新の意思が確認された場合には、その旨の確認書を取り交わし、 本契約の末尾に添付します。 ３ 契約の期間中であっても、甲が当施設を退所する場合、第７条による解約があった場合または甲 が死亡した場合は、この契約は終了します。 （保 管） 第４条 甲は、乙に対し、次の書類と印鑑を預けることができます。この場合、乙は別紙の預り証を 提出し、この預り証はこの契約の一部となります。 一 年金証書 二 預貯金通帳 三 権利証 四 契約書類 五 保険証書 六 実印、印鑑登録カード 七 銀行印 八 その他乙が適当と認めたもの ２ 前項の預り証は、預ける物の追加または変更あるごとに作成します。 - 25 - （金銭出納） 第５条 甲は乙に対し、日常的な生活費用及び甲の申し出た事項に関する金銭出納管理を委託するこ とができます。この場合、乙が預かった現金はすべて預貯金保管をしたうえで、前条の手続に従う ものとします。 ２ 金銭の管理体制は、別紙施設サービス利用契約書添付の「契約書別紙兼重要事項説明書」に記載 のとおりです。 ３ 甲は乙に対し、１項の金銭出納管理をするに必要な代理権を与えるものとします。その代理権の 内容は、別紙の代理権授与証書に記載あるとおりです。 ４ 乙は、甲または身元引受人に対し、３か月ごとに書面により、金銭出納の報告をします。この報 告書には、当施設内の金銭出納管理責任者の審査を受けたことの認証を付加します。 ５ 甲及び身元引受人は、乙に対し、いつにても金銭出納の記録の提示を求めることができ、乙は速 やかに記録の提示をします。 （金銭等管理サービス費用） 第６条 この財産管理委託契約にかかる費用については、甲は別紙の金銭管理サービス費用規定に従 って支払います。 （解 約） 第７条 甲は、いつにても、この契約を解約することができます。 ２ 乙は、甲及び身元引受人の解約の申出があった場合は、甲の財産の保全、管理に不適当と認める 特別の事情がない限り、速やかに保管物を返還します。 ３ 乙は、次の場合は、この契約を解約することができます。この場合、乙は甲の生活にふさわしい 他の援助を利用できるように努めます。 一 甲の意思が確認できず、乙が管理するのに不適当と認められるとき。 二 甲が他の介護施設への入所が決まり、その施設の側で受け入れることができる状態になったと き。 ４ この契約が解約された場合は、乙は速やかに金銭出納の報告書を提出します。 （秘密保持） 第８条 乙及び乙の職員は、業務上知り得た甲、甲の後見人、甲の家族及び身元引受人の秘密を、正 当な理由なく漏らしません。 （損害賠償） 第９条 乙がこの契約に基づく管理を怠って甲に損害を与えた場合、速やかに損害を賠償します。た だし、乙が十分注意したにもかかわらず生じた損害については 賠償しません。 （契約に定めのない事項） 第１０条 この契約に定めのない事項については、平成 年 月 日付介護施設サービス利用 契約書を援用するほか、乙は、甲または身元引受人と協議のうえ、誠実に対処します。 - 26 - 平成 年 月 日 （甲） 私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解しました。 住 所 氏 名 印 電 話 （署名代行者） 私は、以下の理由により甲に代わり署名を行いました。 住 所 氏 名 印 電 話 署名代行の理由 （身元引受人） 私は、以上の契約内容につき貴施設から説明を受け、身元引受人の責任につき理解しました。 住 所 氏 名 印 電 話 （乙） 当施設は、甲の申込を受け、この契約書に定める財産保全及び管理のサービスについて責任をも って行います。 住 所 新潟県燕市佐渡７４５番地１ 法人名 社会福祉法人つばめ福祉会 施設名 特別養護老人ホームつばめ福寿園 代表者 電 話 理事長 岡 田 健 一 （０２５６）− ６２− ６１５７ - 27 - 介護老人福祉施設「特別養護老人ホームつばめ福寿園」 財産保全管理サービス預り証 番号 （甲） 様 （乙）社会福祉法人つばめ福祉会 特別養護老人ホームつばめ福寿園 理事長 岡 田 健 一 平成 年 月 日 当施設は、下記の書類や印鑑等について責任をもって保管します。保管場所は、当施設金庫または 銀行等の貸金庫です。また、貴方との平成 年 月 日付財産管理委託契約が解約された場合 には、速やかに預り物を返還します。 記 当施設で預ることができるものは、次のイ チのうち、上記枠内に記載あるも のです。 イ．年金証書、ロ．預貯金通帳、ハ．権利証、二．契約書類、ホ．保険証書 ヘ．実印、印鑑登録カード、ト．銀行印、チ．その他乙が適当と認めたもの で具体的に記載があるもの ＊ この預り証は、財産管理委託契約書の一部となるものであり、通し番号を付して、追加又は変 更あるごとに編綴していきます。 - 29 - 介護老人福祉施設「特別養護老人ホームつばめ福寿園」 代理権授与証書 （乙）社会福祉法人つばめ福祉会 特別養護老人ホームつばめ福寿園 理事長 岡 田 健 一 様 （甲）住 所 氏 名 印 平成 年 月 日 私が、貴施設に平成 年 月 日付財産管理委託契約について、代理を依頼する事項は下記 のとおりです。 記 １．日用品等の代金を支払う手続 ２．税、社会保険料、公共料金を支払う手続 ３．医療費を支払う手続 ４．福祉サービスの利用料を支払う手続 ５．以上の支払に伴う預貯金の払い戻し、解約、預貯金の預け入れの手続 ６．その他特別に依頼する事項 （本契約の目的に反する重要な財産の保全（処分を含みます。）、運用に関する事項は、依頼す ることができません。） ＊ 上記記載事項のうち、依頼しない事項については、横線を引いてその上に署名欄と同じ印で押 印して消して下さい。 - 31 - 介護老人福祉施設「特別養護老人ホームつばめ福寿園」 金銭等管理サービス費用規定（料金表） １．基本料金 月 額 金 ３００円 ６カ月 金１，８００円 ２．保管料 無料です（当面は基本料金に含まれます。）。 ただし、施設外貸金庫を利用する場合は、別途料金をいただきます。 ３．金銭出納事務手数料 無料です（当面は基本料金に含まれます。）。 （分 類） (1) 定 期 ＊ 税、社会保険料、公共料金を支払う手続 (2) 定期ないし不定期 ＊ 医療費を支払う手続 ＊ 福祉サービスの利用料を支払う手続 (3) 不定期 ＊ 日用品等の代金を支払う手続 ＊ 預貯金の払い戻し、解約、預貯金の預け入れの手続 ＊ その他特別に依頼する事項 - 33 - 入院中及び外泊時のベット使用についての同意書 わたしの入院中及び外泊時における他者へのベット使用については、次ぎに定める内容をもって、 使用することに同意します。 平成 年 月 日 利 用 者 印 利用者家族 印 １． 使用する目的 介護老人福祉施設の利用対象者である者が、緊急かつ一時的に使用し、もって在宅生活の継続を 図ることを目的とする。 ２． 使用する期間 ベット使用の同意した利用者の入院及び外泊期間内 社会福祉法人つばめ福祉会 理事長 岡 田 健 一 特別養護老人ホーム つばめ福寿園 〒９５９− １２２８ 燕市佐渡７４５− １ ＴＥＬ ０２５６− ６２− ６１５７ ＦＡＸ ０２５６− ６６− １３２５ - 35 -
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