法律相談票（債務整理）記入日年月日生年月日ふりがな昭和平成氏名住所借入した時の住所年齢年月日歳〒現住所と異なる場合はご記入下さい。自宅電話携帯電話連絡に関する注意点（時間帯や携帯を優先など）メールアドレス勤務先職業月収住居費万円過去に債務整理をした事がある年収生活保護を受給している同居家族全体の収入同居家族の構成万円万円有・無自己破産した有・無経験がある（年）有・無 ■ 債務（それぞれ当てはまるものにご記入下さい）金融会社からの借入（書ききれない場合は箇条書きにしたメモを添付して下さい）完済した消費者金融からの借入最後の返済日から 1 0 年以内（だと過払いの請求が出来ます）住宅ローン残額車のローン残額 ■社名 ■社名 ■社名 ■社名約約約約万円万円万円万円 ■社名 ■社名 ■社名 ■社名約約約約 ■社名 ■社名 ■社名約万円約万円約万円 ■社名 ■社名 ■社名約万円約万円約万円万円万円毎月の年ローン支払額残り残り親族・知人からの借入合計約税金の滞納合計約年台数台万円万円ボーナス月の万円ローン支払額車種万円年回有・無所有権留保勤務先からの借入万円万円万円万円合計約その他の借金（投資など）合計約万円万円 ■借金の理由 □ ギャンブル □ 風俗 □ 金融取引 □ 他人の保証人となったため □生活費 □ 事業の失敗 □ 浪費 □ 慰謝料など □ その他（） ■ 資産（それぞれ当てはまるものにご記入下さい）現金生命保険退職金掛け捨ての保険は除きます。有・無当事務所を何でお知りになりましたか ? 万円預金有・無見込額契約数万円口座数口口その他合計解約返戻金合計約万円万円万円 □ ホームページ（ □ PC □ スマホ） □ タウンページ □ 広告（） □ 家族や知人の紹介（） □ その他（）この書類の内容は、お引き受けした事件に関して依頼者の基本的な情報を把握するためだけに使用し、その他の目的のために使用することはありません。ご不明な点がございましたら、お気軽におたずね下さい。新井哲三郎法律事務所