がんばろう熊本！ 日本遺産巡りサイクリング in ひとよし球磨 申込書 ※参加申込書、誓約書に必要事項をもれなくご記入・捺印ください。 ※ご家族でお申込の方は本書 1 枚となります。5 名からは用紙をコピーしてお申込ください。 ※平成 28 年 10 月 15 日（土）までに下記の申込先まで送付してください。 ※本イベントは交通規制を設けないため、交通法規に従って安全には十分気を付けて参加してください。 【申込先】人吉温泉観光協会事務局 〒868-0008 熊本県人吉市中青井町 343-14 参 加 者 ︵ 代 表 者 ︶ ① フリガナ 性別 氏 名 男・女 続柄 性別 氏 名 男・女 性別 フリガナ 氏 名 男・女 性別 フリガナ ④ B・のんびりコース（70 ㎞） 無 ( 人 ) 自宅電話 生年月日（年齢） 昭和・平成 コースを選んでください （ 才） 氏 名 男・女 生年月日（年齢） 昭和・平成 B・のんびりコース（70 ㎞） F・ファミリーコース（往復 35 ㎞） コースを選んでください B・のんびりコース（70 ㎞） 年 月 日 昭和・平成 備考 A・チャレンジコース（110 ㎞） （ 才） 生年月日（年齢） 備考 A・チャレンジコース（110 ㎞） 年 月 日 ③ 有 携帯電話 フリガナ ② A・チャレンジコース (110 ㎞） 携帯電話 氏 名 名 （ 才） 年 月 日 車利用 F・ファミリーコース（往復 35 ㎞） ( 台 ) 緊急連絡先 族 昭和・平成 コースを選んでください 住所 〒 − 自宅電話 家 生年月日（年齢） F・ファミリーコース（往復 35 ㎞） コースを選んでください （ 才） 年 月 日 備考 A・チャレンジコース（110 ㎞） B・のんびりコース（70 ㎞） F・ファミリーコース（往復 35 ㎞） ＜ 誓 約 書 ＞ 私は「日本遺産巡りサイクリング in ひとよし球磨」（以下、大会と略す）への参加にあたって下記の事項を誓約します。 1 大会主催者が定めたすべての規則・指示に従います。 2 大会及び付帯行事の開催中、私及び家族の所持品に対しては、自己責任で管理します。 3 大会中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身及び私の家族、保護者などの関係者はその原因の如何 に問わず、大会開催傷害保険による保険給付のほかは、主催者及び大会関係者に対し一切の補償請求はしません。 4 大会中に私及び家族が負傷や、事故に遭遇、あるいは発病した場合の医療に係る処理については、その一切を主催者に委ねます。 5 大会に関するラジオ放送、テレビ放送、新聞などに私の名前及び写真を自由に使用することに異議はありません。 6 大会を通じ登録された個人情報（住所等）を利用し当倶楽部が主催、後援するイベントの案内に使用することに異議はありません。 7 事務局に納入後の参加料は、返金請求しません。また、強風、豪雨などの気象条件の悪化により、大会が中止となった場合も返金 請求しません。 8 点検は自己責任で行い、完全に整備された自転車で参加します。（ライト、反射板、テールランプ） 9 走行中は必ずヘルメット、グローブを着用します。 2016 年 月 日 参加者（代表者）自筆署名・捺印 印 ※参加者に 18 才未満の方が含まれる場合は下記へ保護者の承認をお願いします。 上記の者が「日本遺産巡りサイクリング in ひとよし球磨」に参加することを承認します。 2016 年 月 日 保護者代表 自筆署名・捺印 印
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