FAX申込書 第25回かみのやまツール・ド・ラ・フランス大会 申込締切 9月19日(金)※申込期間であっても定員に達し次第締切ります 申込み先:スポーツエントリー FAX 0120-37-8434 1 参加コース 2 参 加 者 名 □ 60km □ 30km □ ファミリーコース(20km)( )人で参加 ※希望するコースの□内に✔印を記入してください。ファミリーコースの方は「8」への記入も忘れずにお願いします。 フリガナ 3 ※ファミリーコースにお申し込 みの場合は代表者氏名をお書き ください。 ※小学生が参加する場合は必ず保護者と一緒にお申し込みください。 (保護者も別途申込が必要です) 4 (西暦) 生 年 月 日 男 ・ 女 年 〒 6 住 7 電 話 番 号 性 別 月 日 生 5年齢(大会当日) 歳 )学年 ( - 所 - 8 ファミリーコース に参加される方の氏 名・年齢・性別・代 表者との続柄等 氏 - 名 (※携帯電話可) フリガナ 性別 特記事項 代表者との続柄 ※「2 参加者名」以外の方を お書きください。 □申し込む 9 前夜祭への参加 (大人 人 人(ファミリーコースの方は人数のほか、参加される方の内訳もご記入ください) 中学 人 小学 人)※参加料は高校生以上 3,000 円、中学生 2,000 円 □申し込まない 小学3年~6年 1,000 円 参加者同伴の小学2年生以下無料 ■お支払方法を選択してください(いずれか1つ必ずチェックしてください) □セブンイレブン □ファミリーマート □ローソン □セイコーマート □クレジットカード(ご利用可能なクレジットカード:VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX) ■クレジットカードご利用の場合(ご利用の場合のみご記入ください) カード番号 有効期限 年 月 ※ 参加料のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費 4,000 円まで300円、4,001 円以上は参加費の7%が利 用料となります。 ■お支払いに関するご連絡先(必ずご記入ください) FAX - - E-mail @ ※ メールアドレスはブロック体で丁寧にわかりやすくご記入ください。※ フリガナはab-c@de1.jpであればエービーハイフンシー@デーイーイチドットジェー ピーのようにご記入ください。※ entry@sportsentry.ne.jpからのメールを配信いただけるように設定をお願いいたします。 ■ご注意 ※ お支払いに関するご連絡先(FAX番号またはメールアドレス)の記入がない場合、お申込みが無効となります。 ※ FAXをお送りいただいた後、2営業日以内(土日祝日は翌営業日)にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレスまたはFAXへ ご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。 ※ ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。 ◆スポーツエントリーカスタマサポートセンター TEL0570-550-846(平日10時~17時30分) (尚、IP 電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話はつながりません) ※ ガイダンスのあと「2」を押してください。 誓 約 書 私は「第25回かみのやまツール・ド・ラ・フランス大会」に参加するにあたり、以下の事項について誓約します。 1 大会主催者が設けた規則、指示に従います。 2 大会当日、健康に異常がある場合は参加を辞退します。また参加申し込み後、参加者自身の都合による参加料の返金は請求 しません。 3 大会参加中の一切の事故について、本人及び保護者等関係者は主催者の負う損害保険以上の請求はしません。また、主催者 にその責任は問いません。 4 大会参加中、所持品及び用具に対し一切の責任は参加者自身が持つものとします。 5 豪雨等気象条件や自然災害で大会が中止または大会内容に変更が生じても、参加料は返金されないことを了承します。 6 大会に関連する映像、写真、記録等について主催者が参加者の氏名及び写真等を使用することを許可するものとします。 平成 26 年 参加者自署押印 月 日 ㊞ 保護者自署押印 ㊞ 続柄 ※参加者が18歳以下の場合、保護者の同意が必要です
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