UQコミュニケーションズ株式会社 行 ご記入日 「UQ通信サービス契約約款」の内容を承諾し以下のとおり申し込みます。 20 年 月 日 UQ通信サービス契約内容変更届(個人) １．現在のご契約内容 【必須】 ご契約されている内容を正確にご記入ください。 フリガナ 印 氏名 ※1 ご 契 約 者 生年月日 年 ご連絡先 電話番号 月 日 0 My UQ ID ／ 受付番号 ※My UQ ID（６桁～１６桁）、または 受付番号（10桁）を正確にご記入ください。 ※１ ご捺印（もしくは、サイン）を忘れずにお願いします。 ２．変更後のご契約内容 ※変更箇所のみご記入ください ①【料金プランの変更】 料 金 プ ラ ン の 変 更 変更を希望する料金契約番号のみ記載をお願いいたします。 料金契約番号 (Ｕから始まる10桁の番号) ① Ｕ ② Ｕ ・料金プランによって、解除料がかかる場合がございます。詳細はUQお客様サポートセンターへ ご確認ください。 ・複数料金契約番号を記載した場合、記載いただいた料金契約は同プランに変更されます。 ・別プランに変更希望の場合は、変更後の料金プラン名ごとに変更届をご記入ください。 変更後 料金プラン名 ※「UQ Flat 年間パスポート ハート割」にお申込みの場合、下記①～⑤のいずれかの書類をご提出願います。 ①身体障がい者手帳 ②療育手帳 ③精神障がい者保健福祉手帳 ④特定疾患医療受給者証＋補助書類 ⑤特定疾患登録者証+補助書類 ■補助書類：公共料金領収証 もしくは 住民票 ②【ご契約者・請求先情報の変更】 （〒 変更後 契約者住所 変 更 後 の ご 契 約 者 / 請 求 先 情 報 - ） 都 道 群 市 府 県 区 ※ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。 ご契約者住所と同じ （〒 変更後 請求先住所 契約者住所と 同じ場合は記載不要 ご契約者住所と別の住所に送付 - ） 都 道 群 市 府 県 区 ※ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。 ※ 記入例を参考にして、正確にご記入ください。/ 数字、アルファベット ・ 大文字、小文字を鮮明にご記入ください。 変更後 メールアドレス 変更後 連絡先電話番号 ＠ 0 ③【お支払方法の変更】 / クレジットカード情報を変更希望の場合“カード番号・有効期限・カード名義”3点全てご記入下さい 1． クレジットカードでのお支払い 2． 口座振替でのお支払い⇒「口座振替でのお支払い」をご希望のお客様は、預金口座振替依頼書（別紙）にご記入ください。 お カク 支 ーレ 払 ドジ 方 情ッ 報ト 法 変更後 カード番号 - 変更後 カード有効期限 月 2 0 - - 年 変更後 カード名義（英字） 請求書発行オプション 【100円（税抜）/月】 申込む ・お支払方法が「口座振替でのお支払い」「銀行振込でのお支払い」の場合請求書発行オプションの申込みができます。 ・「クレジットカードでのお支払い」の場合は、ご利用いただけません。 ・請求書発行オプション【100円（税抜）/月】を申込みされるお客様に限り、請求先住所へ請求書をお送りいたします。 ④【UQ Wi-Fiの解除】 UQ Wi-Fiの解除 解除する （お申し込みする場合は、Ｍｙ ＵＱより手続きをお願いします） ⑤【お知らせ配信の変更】 お知らせ配信 希望する 希望しない 最新エリア情報や当社ならびに他社のWiMAX関連サービスや 商品のお知らせをお送りさせていただきます。 KH1702
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