日エンドメトリオーシス会誌 ２０１２；３ ３：１ １ ３−１１ ５ 113 〔ワークショップ３／子宮内膜症治療後の再発予防と再発時の治療〕 低用量ピル（OC）による子宮内膜症性卵巣N胞摘出術後の再発予防の試み 東京大学医学部附属病院女性診療科・産科 甲賀かをり 緒 言 腹腔鏡下子宮内膜症性卵巣N胞摘出術を受けた 子宮内膜症性卵巣N胞に対して腹腔鏡下N胞 患者のうち，４ ０歳未満で，挙児希望症例，副作 摘出術を施行した際には術後再発が問題とな 用が懸念される症例以外を対象に，低用量ピル る．当科で１ ９ ９ ５年から２ ０ ０ ２年の間に腹腔鏡下子 （OC）使用の推奨を行うこととした．これは， 宮内膜症性卵巣N胞摘出術を施行した症例のう 全患者に再発予防効果の可能性・副作用などの ち，２年間の経過観察の可能であった２ ２ ４例を 説明を十分に行ったうえで，同意を得た症例に 対象とし，経腟超音波にて２cm 以上の子宮内 対し OC を処方するというものである．今回 膜症性N胞と診断される所見を認めた場合を再 OC 服用の有無による再発率の比較（コホート 発と定義し検討したところ，術後２年の時点で 研究） ，ならびに，OC 推奨導入以前と導入以 ２ ４＝３ ０． ４％ の再発例は６ ８例あり，再発率は６ ８／２ 降の期間ごとでの全体の再発率の比較（前後研 であった〔１〕 ．諸家の報告でも，２∼５年間の 究）を行った． 間に３∼５割に再発が認められたという報告が 多い．また同様の症例を対象に，再発に影響を 表１ 再発への影響を検討した因子と患者背景 与える因子について表１にあげた１ ２因子につい 年齢 て解析をしたところ，高い再発率を示した因子 不妊の有無 ３ ２． ２±５． ４歳＊ あり７ ６（３ ３． ９％） として，薬物療法の既往，大きい最大N胞系， 子宮筋腫の有無 あり１ ８（８． ０ ７％） 低い再発率を示した因子として，術後の妊娠が 子宮腺筋症の有無 あり６ ０（２ ６． ９％） あげられた（表２） ． 薬物療法既往の有無 あり６ ６（２ ９． ５％） 子宮内膜症性卵巣N胞摘出術既往の有無 あり３ ０（１ ３． ４％） 不妊治療の転帰，子宮内膜症の転帰に分けて検 単房性か多房性か 多房性９ ８（４ ３． ８％） 討した．ここでは１ ９ ９ ５年から２ ０ ０ ７年の間に腹腔 最大N胞径 鏡下子宮内膜症性卵巣N胞摘出術を施行した症 片側か両側か 両側８ ５（３ ７． ９％） 例のうち，２年の時点で再発を認めた症例を対 rASRM スコア ５ ８． １±３ ２． ２点＊ 象とした．不妊治療の転帰は図１a に示したよ 術後薬物療法の有無 あり３ ２（１ ４． ２％） うに，挙児希望のあった症例の約１／３が妊娠 術後妊娠の有無 あり３ ９（１ ７． ４％） 次に，再発した症例のその後の転帰について， ５． ２±１． ８cm＊ 平均±標準偏差 ＊ に至っており，その約半数が ART によるもの であった．子宮内膜症に対する治療の転帰は， 図１b に示したように，約１／３が症状もなく N胞の増大もないため無治療で経過観察してい る一方，約１／３は再手術を要していた． これらの知見より，われわれは術後のN胞再 発を抑制する方法はないかと考え， ２ ０ ０ ５年より， 表２ 再発に影響を与えた因子（多変量解析） 因子 p値 ０ ５ 薬物療法既往の有無 ＜０． ＜０． ０ ５ 最大N胞径 NS rASRM スコア ＜０． ０ ５ 術後妊娠の有無 オッズ比 ９５％信頼区間 ２． １５ ５ １． １９ ７ １． ００ ６ ０． ２７ ３ １． １５７―４． ０ １ ５ １． ０ １ ９―１． ４ ０ ６ ０． ９ ９ ６―１． ０ １ ５ ０． ０ ９ ９―０． ７ ４ ８ 114 甲賀 不妊治療せず （ 4 0） total 86 （18） 挙児希望あり 46 （18） non ART 30 （10） 挙児希望なし 40 ART 22 （8） 対象患者 N＝87 （20） うち再手術後 妊娠4 使用開始 N=48 （3） 図１a 再発症例の不妊治療転帰 １９９５年１月から２ ０ ０ ７年１２月までに，当科にお いて子宮内膜症性卵巣N胞に対し，腹腔鏡下 摘出術を施行し，２年の時点で再発が確認さ れた８６例の，２０ １１年１２月の時点での転帰．観 察期間は平均術後９ １． ４ヵ月．（ ）は妊娠症 例数． BSO 7 手術 26 （うち内科的 治療後16） total 86 USO 9 初回から再手術まで 68.5±37.4(20-140） Ｍ 内科的治療 のみ 33 経過観察 27 cystectomy 10 手術適応 ●増大傾向：13 ●症状増悪：6 ●悪性：2 ●不妊治療目的 ：5 最終的にOC 8 最終的ジエノゲスト 13 最終的に経過観察 12 図１b 再発症例の子宮内膜症に対する治療転帰 １aと同様の症例の子宮内膜症に対する治療転帰． 全期間使用 N＝34 （1） 2.9% 途中中止 N＝14 （2） 14.3％ 使用せず N＝31 （17） 43.6% 図２ 子宮内膜症性卵巣N胞摘出術後の OC 使用と再 発率 ２ ０ ０ ５年５月から２ ０ ０６年８月までに子宮内膜症性 卵巣N胞に対し，腹腔鏡下摘出術を行った症例 の OC 使用の有無と２年の時点でのN胞再発． 数字は全体の症例数． （ ）は再発症例数，太 字は再発率． び非服用群を合わせて３ ５． ８％であり，再発の相 対危険率は０． ０ ９（P ＜０． ０ ０ １） ，つまり，OC の １に低下した． 継続服用により再発率は約１／１ また，術後 OC 服用は，他の因子と独立して再 発 に 負 の 影 響 を 与 え る 因 子 で あ っ た（P ＜ ０． ０ ０ １） ． （前後研究）再発率は，OC 推奨導入以前は 方 法 （コホート研究）OC 推奨以降の２ ０ ０ ５年５月 から２ ０ ０ ６年８月までに当科にて腹腔鏡下N胞摘 出術を施行した８ ７名について，OC の服用の有 ３ ３． １％，OC 推奨導入以後は１ ８． ８％で，相対危 険率は０． ５ ６（P ＜０． ０ ５）と OC 推奨の導入は再 発率を有意に低下させた〔２〕 ． 考 察 無による子宮内膜症性卵巣N胞再発の相対危険 OC の術後投与が，子宮内膜症性卵巣N胞摘 度を算出した．再発に影響を及ぼす因子をロジ 出術後の子宮内膜症性卵巣N胞の再発を抑制で スティック回帰分析で検討した． きることが示された．さらに，術後に OC を推 （前後研究）OC 推奨導入以前の１ ９ ９ ５年１月 奨する治療方針の有益性が示された．この成績 から２ ０ ０ ２年１ ２月までに同様の手術を行った２ ２ ４ をふまえ，当科では現在，子宮内膜症性卵巣N 名と上述の導入以降の８ ７名の再発率を比較し 胞を有する患者には，術後再発の可能性，OC た．なお，再発の定義は，上述と同様，術後２ 服用による抑制効果につき十分な説明を行い， 年間に２cm 以上の子宮内膜症性卵巣N胞と診 患者の挙児希望やその時期，薬物療法のコンプ 断される所見を認めたものとした． ライアンスなどを考慮し，手術時期・術後管理 成 績 法を決定している． （コホート研究）図２に示したように，８ ７名 一方，最近では４ ０歳以降でも卵巣温存を希望 中４ ８名が OC を開始し，４ ８名中３ ４名が OC を２ し，付属器切除術ではなく，N胞摘出術を希望 年間継続した．再発率を OC 服用状況により比 する症例が増え，さらに両側卵巣N胞症例で， 較すると，２年間継続群で２． ９％，中断群およ 片方の罹患卵巣はN胞摘出にとどめる症例も多 低用量ピル（OC）による子宮内膜症性卵巣N胞摘出術後の再発予防の試み 115 total 72 （5） OC 24 （0） 後療法なし 42 （4） lost follow 14 （1＋α） follow中 28 （3） follow中 21 （0） 後療継続中 19 （0） ジエノゲスト （ 5 1） lost follow 3例 （0＋α） 治療中止 （ 2 0） follow中 （ 5 1） 後療継続中 （ 3 0） GnRHa＋ ジエノゲスト （ 1 0） follow中 （ 1 0） 治療中止 （ 2 1） 図３a N胞摘出術後の薬物使用と再発 ２０ １０年に子宮内膜症性卵巣N胞に対し，腹腔鏡下摘出術を行った症例の 術後各種薬物の使用状況と２ ０１ １年１ ２月の時点での再発．数字は全体の症 例数．（ ）は再発症例数． 計学的解析は行っていないが，現在のところ他 total 13 （1） 薬剤でも OC と同様の効果が認められる傾向に あり，今後，４ ０歳以上や合併症による OC 禁忌 後療法なし （ 6 1） ジエノゲスト （ 6 0） GnRHa＋ ジエノゲスト （ 1 0） 症例などにはジエノゲストによる再発抑制も考 慮されてよいかと考えている． 今後，さらなる治療薬剤・治療期間の適正化 follow中 （ 3 0） lost follow （ 3 1） follow中 （ 6 0） lost follow （ 1 0） に向け，各種薬剤の効果の比較・薬物療法中止 後の再発率などに関して，検討を続ける予定で 後療継続中 （ 5 0） 治療中止 （ 1 0） 図３b 片側付属器摘出＋片側N胞摘出術後の薬物使用 と再発 ２ ０ １ ０年に，子宮内膜症性卵巣N胞に対し，腹腔 鏡下片側付属器摘出＋片側N胞摘出腹腔鏡下摘 出術を行った症例の術後各種薬物の使用状況と ２ ０ １ １年１２月の時点での再発．数字は全体の症例 数．（ ）は再発症例数． ある． 謝 辞 今回の発表の機会を与えていただいた増]英明 先生， 座長の労をおとりいただいた杉並 洋先生， 藤下 晃先生に御礼申し上げます．また研究指導 ・協力をいただいた，東京大学医学部女性診療科 ・産科，生殖グループの先生方に深く感謝申し上 げます． く，そのような症例の再発も問題となってきた． そこで，２ ０ １ ０年より，４ ０歳以上の症例で，罹患 卵巣が残存している症例に対しては，ジエノゲ ストの投与を試みている．２ ０ １ １年１ ２月の時点で の術後各種薬物の使用状況を，N胞摘出術（図 ３a）と片側N胞摘出術＋片側付属器切除術（図 ３b）症例に分けて示す．症例数は少なく，統 文 献 〔１〕Koga K et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision. Hum Reprod ２ ０ ０３； ２ １：２１７ １−２１７ ４ 〔２〕Takamura M et al. Post-operative oral contraceptive use reduces the risk of ovarian endometrioma recurrence after laparoscopic excision. Hum Reprod ２ ００ ３；２４：３０４ ２−３０ ４８
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