与薬依頼表 - 玉幼稚園

与薬依頼表
平成
年
月
日
依頼先：学校法人河合学園玉幼稚園
ご父母様住所：
依
氏名：
㊞
連絡先℡
頼
お子様所属クラス：
組
氏名：
者
性別：男・女
主治医
年齢：
歳
ヶ月
医院名
℡
Fax
病名又は症状
1.持参した薬は
2.保管は、
年
室温
月
日に処方された
冷蔵庫
日分のうちの本日分
その他（
）
3.薬の剤型（該当するものに○をして下さい）
〈
粉
・
液（シロップ）・
（
外用薬
・
座薬
・
その他
）〉
4.薬の内容〈抗生物質・解熱剤・咳止め・下痢止め・かぜ薬・その他（
調剤内容（薬剤情報提供書
使用する日
平成
年
あり
月
）〉
・なし）
日～
月
日
午前・午後
時
分
又は昼食後の
分前・
分後
その他、具体的に（
）
外用薬などの使用法
その他の注意事項
※
幼稚園記入欄
受領者：
保管時刻：
投与者：
投与時刻：
月
月
日
時
分
日午前・午後
時
投薬実施状況など
※
記入漏れのないようにして下さい。
（幼稚園記入欄には、記入しないで下さい）
※ 薬剤情報提供書、医師の指示書がある場合は、この用紙に写しを添付して下さい。
分

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