調査書発行の際は下記をよくお読みください １．調査書の発行には最大2週間程度の日数がかかりますので、余裕をもって申請 してください。 ２．調査書発行時に必要なもの （１）調査書発行申込書 ① 進学の場合は受験形式と学校名（学部・学科・コース等）を記入して ください。 ※ １つの記入欄につき１通の発行になりますので、２通以上必要な 場合は必ずすべて記入してください。 ② 就職の場合は事業所名と職種を記入してください。 ③ 出願締切日、受取希望日を記入してください。 なお、受取希望日に添えない場合もありますのでご了承ください。 （２）発行手数料の郵便小為替 ① 発行部数×５００円分の郵便小為替をご用意してください。 ※ 郵便小為替は郵便局で購入できます。 （３）返信用封筒 ① 封筒は角２（A4サイズ）を使用し送付先を記入してください。 ② 返信用封筒の切手については発行部数によって料金が変わります。 下記【返信用の切手代】を参考にし返信用封筒に切手を貼ってください。 ③ 速達を希望する場合は②の料金と速達代２８０円の切手を貼ってください。 【返信用の切手代】 発行部数 簡易書留 １通 ２通 ３通 ４通 ５通 ６通 ７通 ８通 ９通 10通 ４３０円 ４３０円 ４５０円 ４５０円 ４５０円 ５１５円 ５１５円 ５１５円 ５１５円 ５６０円 速達郵便 速達代 合計 ２８０円 ７１０円 ２８０円 ７１０円 ２８０円 ７３０円 ２８０円 ７３０円 ２８０円 ７３０円 ２８０円 ７９５円 ２８０円 ７９５円 ２８０円 ７９５円 ２８０円 ７９５円 ２８０円 ８４０円 ※１１通以上の場合は、日立本校にお問い合わせください。 ※推薦書の申請がある場合は、推薦書の部数も含めた切手を貼ってください。 申請日 平成 年 月 日 調 査 書 発 行 申 込 書 学習センター名 （ ）学習センター 生徒番号 昭和・平成 年 月 日 （〒 － ） 性別 氏名 生年月日 送付先 電話番号 【受験形式】 進 学【学校名】 自宅・会社・携帯 ※日中ご連絡のとれる電話番号 一般 ＡＯ 推薦（ 公募 ・ 自己 ・ 指定校 ） その他 大 学 学 科 短期大学 専門学校 1 学 就 【事業所名】 職 出願締切日 【受験形式】 進 【学校名】 学 月 日 受取希望日 月 日 一般 ＡＯ 推薦（ 公募 ・ 自己 ・ 指定校 ） その他 大 学 短期大学 学 科 専門学校 学 就 【事業所名】 職 進 【学校名】 学 専 攻 コ ー ス 部 【職種】 2 出願締切日 【受験形式】 男・女 専 攻 コ ー ス 部 【職種】 月 日 受取希望日 月 日 一般 ＡＯ 推薦（ 公募 ・ 自己 ・ 指定校 ） その他 大 学 短期大学 学 科 専門学校 学 3 就 【事業所名】 職 専 攻 コ ー ス 部 【職種】 出願締切日 月 日 受取希望日 月 日 【学校記入欄】 以下は、学校で記入します。 調査書発行手数料 ５００円 × （ ）通 ＝ 様 計 円 領収印 翔洋学園高等学校長 中村 昌平 以下の金額を領収しました。 調査書発行手数料 ５００円 × （ ）通 ＝ 計 円 領収印 申請日 記入例 平成○○年○○月○○日 調 査 書 発 行 申 込 書 学習センター名 （ 日 立 ）学習センター 氏名 翔洋 二郎 生年月日 性別 昭和・平成○○年○○月○○日 （〒３１９－１２２１） 茨城県日立市大みか町４－１－３ 送付先 電話番号 【受験形式】 進 【学校名】 学 進 【学校名】 学 学 受取希望日 ○○月○○日 ○○月○○日 一般 ＡＯ 推薦（ 公募 ・ 自己 ・ 指定校 ） その他 大 学 ※※※ ※※ 短期大学 学 科 専門学校 学 就 【事業所名】 職 進 【学校名】 学 専 攻 コ ー ス ○○ 部 【職種】 2 出願締切日 【受験形式】 男・女 自宅・会社・携帯 ０２９４－２７－１１０１ 一般 ＡＯ 推薦（ 公募 ・ 自己 ・ 指定校 ） その他 大 学 ○○○○○ 短期大学 学 科 専門学校 就 【事業所名】 職 出願締切日 【受験形式】 １２３４５６７８ ※日中ご連絡のとれる電話番号 ○○○ 1 生徒番号 専 攻 コ ー ス 部 【職種】 受取希望日 ○○月○○日 ○○月○○日 一般 ＡＯ 推薦（ 公募 ・ 自己 ・ 指定校 ） その他 大 学 短期大学 学 科 専門学校 学 3 就 【事業所名】 職 専 攻 コ ー ス 部 【職種】 出願締切日 月 日 受取希望日 月 日 【学校記入欄】 以下は、学校で記入します。 調査書発行手数料 ５００円 × （ ）通 ＝ 様 計 円 領収印 翔洋学園高等学校長 中村 昌平 以下の金額を領収しました。 調査書発行手数料 ５００円 × （ ）通 ＝ 計 円 領収印
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