様式第１号（第４条関係） 年 月 （宛先）筑紫野市長 住 所 ふり がな 氏 名 印 生年月日 電話番号 筑紫野市住宅用エコエネルギー（住宅用太陽光発電）導入促進事業 補助金交付申請書 補助金の交付を受けたいので、下記のとおり筑紫野市住宅用エコエネルギー導入 促進事業補助金交付要綱第４条第１項の規定により申請します。 記 １ 対象システムを設置する場所 住 所 筑紫野市 住宅所有者氏名 ２ 対象システムを構成する太陽電池の最大出力 ． ｋＷ (小数点） ３ 必要書類 （小数点第３位以下切捨て） ① システムを設置しようとする住宅の位置図 ② システムの設置に係る契約書の写し ③ システムの設置に要する費用の内訳が記載された書類の写し (ただし、契約書 に内訳が記載されている場合は、添付を要しない。) ④ システムの仕様書の写し（太陽電池モジュールの型式及び公称最大出力が記載 されているもの） ⑤ システムを設置しようとする場所の工事着手前の写真 ⑥ 世帯全員の住民票の写し ⑦ 世帯全員の市税の滞納がないことを証明する証明書 ⑧ その他市長が必要と認める書類 日 様式第２号（第４条関係） 年 月 日 （宛先）筑紫野市長 住 所 ふり がな 氏 名 印 生年月日 電話番号 筑紫野市住宅用エコエネルギー（民生用燃料電池）導入促進事業 補助金交付申請書 補助金の交付を受けたいので、下記のとおり筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進 事業補助金交付要綱第４条第２項の規定により申請します。 記 １ 対象システムを設置する場所 住 所 筑紫野市 住宅所有者氏名 ２ 対象システムの定格運転時における発電出力 ． ｋＷ (小数点) ３ 必要書類 （小数点第３位以下切捨て） ① システムを設置しようとする住宅の位置図 ② システムの設置に係る契約書の写し ③ システムの設置に要する費用の内訳が記載された書類の写し (ただし、契約書 に内訳が記載されている場合は、添付を要しない。) ④ 一般社団法人燃料電池普及促進協会に係る補助金申込受理通知書の写し ⑤ システムを設置しようとする場所の工事着手前の写真 ⑥ 世帯全員の住民票の写し ⑦ 世帯全員の市税の滞納がないことを証明する証明書 ⑧ その他市長が必要と認める書類 様式第３号（第５条関係） 第 年 月 号 日 様 筑紫野市長 印 筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金交付可否決定通知書 年 月 日付で申請があった筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金 の交付については、下記のとおり決定しましたので筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事 業補助金交付要綱第５条の規定により通知します。 記 １ 対象システムの種類 ２ 交付します。 交付決定額 ３ 交付できません。 理 由 円 様式第４号（第６条関係） 年 月 日 （宛先）筑紫野市長 住 所 氏 名 印 電話番号 筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金変更承認申請書 年 月 日付で補助金交付決定を受けた事業について、その内容を下記のと おり変更したいので、筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金交付要綱第６ 条の規定により申請します。 記 １ 対象システムの種類 ２ 変更の理由 ３ 変更の内容 ４ 添付書類 市長が必要と認める書類 様式第５号（第７条関係） 第 年 月 号 日 様 筑紫野市長 印 筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金変更承認 可否決定通知書 年 月 日付で申請があった事業の内容変更について、下記のとおり決定したので、 筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金交付要綱第７条の規定により通知します。 記 １ 承認します。 変更後の設置工事金額 円 変更後の補助金の額 円 ２ 承認することができません。 理 由 様式第６号（第８条関係） 年 月 日 （宛先）筑紫野市長 住 所 氏 名 印 電話番号 筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業設置中止届 年 月 日付で補助金交付決定を受けた事業について、下記の理由により設置を中 止するので、筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金交付要綱第８条の規定により 届け出ます。 記 理 由 様式第７号（第９条関係） 年 月 （宛先）筑紫野市長 住 所 氏 名 印 電話番号 筑紫野市住宅用エコエネルギー（住宅用太陽光発電）導入促進事業 補助金実績報告書 年 月 日付で補助金交付決定を受けた事業が完了したので、筑紫野市 住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により報告しま す。 記 １ 補助金額 円 ２ 添付書類 ① システムの設置に係る費用の領収書の写し ② 太陽電池モジュールの製造番号及び出力特性一覧表（様式第９号）又は これに準じる書類 ③ 太陽電池モジュールの配置及び枚数が分かる図面 ④ システム(太陽電池モジュール、パワーコンディショナー及び売電メー ターの部分）の設置状況を確認できる写真 ⑤ 電力会社と締結した電力受給契約書の写し ⑥ その他市長が必要と認める書類 日 様式第８号（第９条関係） 年 月 （宛先）筑紫野市長 住 所 氏 名 印 電話番号 筑紫野市住宅用エコエネルギー（民生用燃料電池）導入促進事業 補助金実績報告書 年 月 日付で補助金交付決定を受けた事業が完了したので、筑紫野市住宅 用エコエネルギー導入促進事業補助金交付要綱第９条第２項の規定により報告します。 記 １ 補助金額 円 ２ 添付書類 （１）システムの設置に係る費用の領収書の写し （２）システムの設置状況を確認できる写真 （３）その他市長が必要と認める書類 日 様式第９号 （第９条関係） 太陽電池モジュールの製造番号及び出力特性一覧表 （ ／ 頁 ） 補助申請者 年 月 日 メーカー名 太陽電池 モジュール型式 測定値（ＪＩＳ） 公称最大値 公称最大出力 の合計値 № ・ ・ 製 造 番 号 ワット ※ 何種類かの型式が混在する場合は、型式 別に用紙を変えて添付してください。 ワット 測定出力の 合計値 ・ ワット 測 定 出 力 1 ・ ワット 2 ・ ワット 3 ・ ワット 4 ・ ワット 5 ・ ワット 6 ・ ワット 7 ・ ワット 8 ・ ワット 9 ・ ワット 10 ・ ワット 11 ・ ワット 12 ・ ワット 13 ・ ワット 14 ・ ワット 15 ・ ワット 16 ・ ワット 17 ・ ワット 18 ・ ワット 19 ・ ワット 20 ・ ワット 様式第10号（第10条関係） 第 年 月 号 日 様 筑紫野市長 印 筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金交付額確定通知書 年 月 日付で報告があった事業について、下記のとおり筑紫野市住宅用エコ エネルギー導入促進事業補助金の額が確定しましたので、筑紫野市住宅用エコエネルギー導入 促進事業補助金交付要綱第10条の規定により通知します。 記 補助金確定額 円 様式第11号（第11条関係） 年 月 （宛先）筑紫野市長 住 所 氏 名 印 電話番号 筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金請求書 年 月 日付 第 号で補助金の額が確定したので、下記のと おり筑紫野市住宅用エコエネルギー導入促進事業補助金交付要綱第11条の規定により請求 します。 記 請求金額 円 【補助金払込先金融機関】 この請求に対する金額については、次の金融機関口座に振り込んでください。 金融機関名 口座種別 店 １普通 ２当座 名 口座番号 フリガナ 口座名義 口座名義は請求者と同一のものに限ります。 日
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