●オピオイド開始時の説明 オピオイド・鎮痛補助薬使用によ る疼痛管理、その他、緩和ケアに 関することでご不明な点がありま したら、緩和ケアセンターへご連 絡下さい。 緩和ケアセンター 内 線：６２２３ 緩和センター医師PHS ０７０-６９５２-０８３３ 緩和ケア専従看護師PHS ０７０-６９５2-3491 ①痛み止めを使用する重要性を理解してもらう ②麻薬への不安や疑問を解消する ③副作用とその予防法を説明する ④痛みの程度を伝える必要性と方法を理解して もらう ⑤定時に使用する必要性を説明する ⑥「他に何か疑問や不安なことはありませんか？」 と問う ⅰ）1Aを10倍希釈し1回1mlを静注する ⅱ）呼吸数10回/分未満のままであれば、 更に1ml（0.02mg）投与し、10回/分を 維持する ⅲ）意識レベルが過量投与前のレベルに 回復した時点でオピオイドを再開する。 場合によってはオピオイドスイッチ ングを行う。 第2段階 （中程度までの痛み） 第3段階 （中程度以上の痛み） ⑤鎮痛補助薬の適応はないか ⑥腎・肝機能の確認（副作用が増強する） ⑦痛みの評価（共通スケールで評価する） 強オピオイド 弱オピオイド 秋田大学医学部附属病院 緩和ケアセンター 平成28年3月 第8版発行 コデイン トラマドール モルヒネ フェンタニル オキシコドン タペンタドール 非オピオイド（NSAIDs,アセトアミノフェン）± 鎮痛補助薬 第2段階から少量の強オピオイドを使用しても良い 神経障害性疼痛では、障害された神経の支配領域 に、知覚異常を生じるのが特徴である。 スケールをつけることが目的ではありま せん。一つの手段として、どれだけQOLが 改善したかを評価しましょう。 特 徴 ロブ® 180mg 分3 重度の肝障害では効果が減弱する 300∼600mg 分2∼3 ナイキサン® 腫瘍熱に有効 400mg 分2 COX−2選択阻害剤 モービック® 10∼15mg 分1 COX−2選択阻害剤 1日1回 カロナール®細粒 カロナール®錠 アセトアミノフェン原末 1500mg ∼4000mg 分3∼4 胃腸障害、腎障害を起こさない。 消炎作用はない、肝障害に注意。 ボンフェナック® 25∼50mg 1日1∼2回 効果はNSAIDsの中で最も強力 ロピオン® 1回50mg 1日2∼4回 アセリオ® 1回300∼1000mg 4∼6時間ごと 適 応 商品名 リリカ® 神経障害性疼痛 ・電気が走るような ・鋭い ・刺すような フィルターで使用不可 1日4000mgまで 神経障害性疼痛 ・しびれたような ・締め付けられるような 75∼600mg 分2 1回75mg 分1から開始 テグレトール® 100∼200mg 100∼600mg 分1（就寝前） 分1∼3 ガバペン® 100∼300mgを 100∼2400mg 就寝時あるいは分3 分2∼3 トリプタノール® サインバルタ® ・つっぱるような 開始量（1日量） 維持量（1日量） 10mg 分1（就寝前） 20∼60mg 分1 20mg 分1（朝食後） 神経障害性疼痛 ・しびれたような メキシチール® ・締め付けられるような 150∼300mg 150∼450mg 分3 分3 ・つっぱるような 当院で使用されてい るオピオイド製剤 投与経路 製品名 規格 投与間隔 Tmax モルペス®細粒 10mg/包 12時間 or 8時間 2∼4時間 2∼4 7∼9 8∼12 10mg 4時間 30∼60分 1 2∼3 4∼5 ― ― ― ― ― 8時間 1∼2時間 1∼2 4∼6 6∼10 オプソ®内服液 モルヒネ ●オピオイドの増量 ☝オピオイドによる有効限界はない ☆増量幅の目安 前日のレスキュー薬の合計量を参考に、定期投 与量の30∼50％を増量。 ☆増量間隔の目安 ・持続静注・持続皮下注：24時間 ・徐放性製剤：48時間 ・フェンタニル貼付剤：72時間 ☝経口モルヒネ換算で1日投与量が60mgを超 える場合には、緩和ケアセンターへご相談く ださい ☆デュロテップMT®パッチ、フェントス®テープ は先行オピオイドの使用が原則です 鎮痛補助薬 使用量の目安（一部） 分類 ハイペン® 経口 ナロキソン注投与方法 ●WHOの３段階除痛ラダー 第1段階 （軽度までの痛み） ☝同成分の速放性製剤を使用 ☝上記以外の方法については緩和ケアセンター へご相談ください ☆経口投与におけるレスキュー量 一日投与量の原則1/6量（10∼20％相当） ☆持続注射におけるレスキュー量 一日投与量の１/24量（＝1時間量） ☆デュロテップMT ® パッチ、フェントス ® テー プに対するレスキュー量 ☞裏面を参照 ☆アブストラル®について 定期投与量にかかわらず低用量から開始し、 有効な用量まで増量する。 ☞裏面を参照 常用量 抗不整脈薬 ①NSAIDsは中止せずそのまま継続する ②一日の使用量は適切な量が処方されているか ③レスキューは処方されているか ④副作用対策はできているか 便 秘：センナリド、ピコスルファートナトリウ ム、マグミット、酸化マグネシウムなど 嘔気・嘔吐：ル ー ラ ン 、 エ リ ー テ ン 、ト ラ ベ ル ミ ン 、ジ プ レ キ サ など（錐体外路症状に注意） 眠 気：数日で耐性形成されるが、状況によりオ ピオイド減量または、オピオイドスイッチングを 考慮。 呼吸抑制：呼吸数10回/分以下で注意 呼吸数8回/分以下でナロキソン注投与や疼痛の 程度に合わせたオピオイド減量を十分に考慮。 製品名 抗うつ薬 皮膚領域における感覚神経の分布 がん疼痛で使用される NSAIDｓ等（一部） 抗痙攣薬 ①痛みの部位、強さ、性質 →デルマトーム（右図）を活用することも有効である ②痛みの持続時間、パターン ③疼痛緩和因子、増強因子はあるか ④必要な検査をし、結果を判定する ⑤日常生活への影響はないか ⑥痛みについて患者、家族の認識 ⑦心理的、社会的、スピリチュアルな側面 ⑧患者の痛みの訴えを信じる ●レスキュー使用量 注 射 ●オピオイド使用時の留意点 坐薬 ●デルマトーム 経 口 薬 疼痛管理 ポケットマニュアル ●痛みのアセスメント 静注・皮下注 モルヒネ塩酸塩注 直腸内 アンペック®坐薬 オキシコンチン®錠 10mg/1ml 50mg/5ml 10mg 5mg 20mg 40mg 効果判定（時間） 半減期（時間） 作用時間 12時間 2∼3時間 2∼4 6∼9 12 オキノーム®散 2.5mg 5mg 4 or 6時間 100∼200分 100∼200分 4.5∼6 4∼6 オキファスト®注 10mg/1ml 50mg/5ml ― ― ― ― ― 2.1mg 72時間 45時間 24 17 72 フェントス®テープ 1mg 2mg 8mg 24時間 ― ― ― 24 静注・皮下注 フェンタニル注 0.1mg/2ml ― ― ― ― ― 舌下 アブストラル®舌下錠 100μg ― 30∼60分 30分 ― 1∼2 タペンタドール 経口 タペンタ®錠 50mg 12時間 5時間 5∼6 5 12 コデイン 経口 コデインリン酸塩散 100mg/g 4 or 6時間 1時間 1 3.5 4∼6 トラマドール 経口 トラマール®OD錠 25mg 4 or 6時間 1∼2時間 1∼2 4∼6 4∼6 経口 オキシコドン 静注・皮下注 デュロテップMT®パッチ 経皮 フェンタニル 反復貼付によりデュロテップMT®パッチとほぼ同様の薬物動態となる。 ※フェントス®テープは、 換算表・レスキュー 使用量の目安 持続静注・皮下注 フェンタニル0.6mg 2 デュロテップMT®パッチ 4.2mg/3d フェントス®テープ 2mg/d 経口トラマドール 300mg 1 0 3 経 口 薬 （1日量） オキシコ ンチン® モルヒネ 貼付剤 注射薬（持続） （1日量） タペンタ モルヒネ オキファスト® （72時間毎） （24時間毎） デュロテップ フェントス® フェン タニル® MT®パッチ テープ 経口薬 オプソ® 坐 薬 オキノーム® アンペック® 20mg ∼ 30mg 50mg ∼ 100mg 10mg ∼ 15mg 10mg ∼ 15mg ∼ 0.3 mg 20mg ∼ 60mg 30mg ∼ 90mg 100mg ∼ 300mg 15mg ∼ 45mg 15mg ∼ 45mg 0.3 mg ∼ 0.9 mg 4.2mg 60mg ∼ 100mg 90mg ∼ 150mg 300mg ∼ 500mg 45mg ∼ 75mg 45mg ∼ 75mg 0.9 mg ∼ 1.5 mg 8.4mg 4mg 20mg 10mg ∼ 15mg 100mg ∼ 140mg 150mg ∼ 210mg 75mg ∼ 100mg 75mg ∼ 100mg 1.5 mg ∼ 2 mg 12.6mg 6mg 30mg 15mg ∼ 20mg 140mg ∼ 180mg 210mg ∼ 270mg 100mg ∼ 140mg 100mg ∼ 140mg 2 mg ∼ 2.7 mg 16.8mg 〔アブストラル®舌下錠投与量設定の基本フォロー〕 開始時の投与量100μg 3 7 30分後の痛みの有無 持続静注 オキシコドン30mg 10 最悪な痛み 経口オキシコドン 40mg 9 5 経口タペンタドール 200mg 8 4 痛みが残存 次回の突出痛には 同じ投与量を使用 次回の突出痛には 一段階増量を検討 同一用量を追加投与 1mg 2.1mg 2mg 5mg 5mg 10mg 5mg ∼ 10mg 40mg 8mg １）経口薬（12時間徐放性製剤） →デュロテップMT®パッチ、フェントス®テープ ・パッチ/テープ貼付と同時に経口薬1回分投与 20mg ∼ 25mg 10mg ・初回投与量：100μg ・1回の上限量：800μg ・使用回数：1日4回以下の使用にとどめ、それ以上に なるときは定期薬の増量を検討 ・追加投与：投与後30分以降も痛みが残存する場合は 同一用量を追加投与 追加投与 経口薬 パッチ テープ ⇒次回の突出痛には 一段階増量を検討 30分以降 12時間 ↑ 注射薬開始 ↑ 貼付開始 除去 パッチ ↓ テープ 6時間 注射薬 追加投与 ２）デュロテップMT®パッチ → 経口薬 フェントス®テープ （12時間徐放性製剤） ・パッチ/テープ除去6∼12時間後に経口薬内服開始 パッチ テープ 除去 ↓ 6∼12時間 経口薬 6時間 ↑ 注射薬 予定量の半量 から開始 ↑ 注射薬 予定量の全量 へ変更 ↑ 内服開始 ※内服開始までの間に疼痛が増強するようであれば レスキューで対応する。 ３． 注射薬からの切り替え １）注射薬 → 経口薬（12時間徐放性製剤） ・注射薬中止と同時に経口薬開始 注射薬 経口薬 2時間以上 追加投与 経口薬 内服（※次回より内服中止） ↓ 注射薬 １）デュロテップMT ®パッチ → 注射薬 フェントス®テープ ①パッチ/テープ除去6時間後→注射薬半量から開始 ②パッチ/テープ除去12時間後→注射薬全量へ変更 ・投与間隔：前回投与から2時間以上あける（追加投与 から2時間ではない） 30分以降 内服（※次回より内服中止） ↓ ２）経口薬（12時間徐放性製剤）→ 注射薬 ・経口薬内服12時間後に注射薬開始 ２． デュロテップMT®パッチ、フェントス®テー プからの切り替え 20mg 〔アブストラル®舌下錠投与方法〕 30分以降 鎮痛効果の向上や副作用の軽減などを目的とし、 現在使用しているオピオイドから他のオピオイ ドに切り替える方法 ☝投与量の換算は左表 を参照 １． 経口薬からの切り替え 2.5mg 10mg ∼ 20mg 痛みが消失 ●オピオイドスイッチング レスキュー （1回量） 10mg ●簡易換算表 6 持続静注・持続皮下注 モルヒネ20∼30mg 経口モルヒネ 60mg 5 2 坐剤 （直腸内） モルヒネ40mg 4 1 NRS （Numerical Rating Scale：数値的評価スケール） 0 痛みなし フェイススケール MEMO 注射薬中止 ↓ ↑ 内服開始 ２）注射薬 → デュロテップMT®パッチ フェントス®テープ ①パッチ/テープ貼付6時間後→注射薬半量へ減量 ②パッチ/テープ貼付12時間後→注射薬中止 注射薬 注射薬 半量へ減量 注射薬中止 ↓ 6時間 ↓ 6時間 パッチ テープ ↑ 貼付開始
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