小 児 耳VoL14,No。2,1993 り 診 療 メ モ 低 年 齢 小 児 とチ ュー ブ療 法 浅 低 年 齢 小 児 の 反 復 性 中 耳 炎 に は 苦 労 す る例 が の 中 耳 炎 は20-30%が 公 子(賛 中 耳 炎 優 位 型)め 育会病院耳鼻咽喉科) 多 い の が 特 徴 で あ る。 滲 出 性 中 耳 炎 優 位 型 は 口蓋 裂 児 と0歳 多 い 。 「汗 と涙 の 中 耳 炎 」 で あ る。 0-2歳 野 反 復 例 ま た は1 ヵ 月 以 上 の 遷 延 例 と な る 。 生 後6-10ヵ しか し,ど ち らの タ イ プ もチ ュ ー ブ留 置 に よ っ 月な ど 低 い 年 齢 で 発 症 した 児 ほ ど こ うい った 難 治 例 と な りや す い 。 しか し,医 療 側 と保 護 者 とが 心 を 合 わ せ て き め 細 か い 治 療 を お こ な い,2歳 児 に み られ る。 の冬 て 良 く コ ソ トロ ール で き る。 私 た ち は 現 在 の と こ ろ,よ り悪 い ほ うの一 側 耳 だ け に 留 置 した い と考 え て い る 。 そ の理 由 は 1.チ ュ ー ブ を 抜 去 す る時 期 の 決 定 に 対 側 耳 の所 見 を参 考 に した い を 越 せ ば,ほ と ん ど が 治 癒 状 態 を 得 られ る の で,私 未 満 児 の 経 鼓 膜 チ ュ ー ブ留 置 は 2.チ ュ ー ブ療 法 評 価 の た め の 対 照 が 必 要 以 前 は 原 則 と して お こ なわ なか った し,適 応 の 3.一 側 で も 良聴 が 確 保 で き る は3歳 否 定 的 意 見 を 書 い た り述 べ た りして き た 。 し か し こ の2-3年,約30例 の難 治 性 中 耳 炎(口 留 置 を お こ な い,お の3歳 未満小 児 蓋 裂 児 を 含 む)に チ ューブ お むね 良 い結 果 を 得 て い る 。 … 豹 変 とは 縁 が な い(私 は 君 子 で は な く公 ュー ブ耳 が よ く コ ン トロー ル され て く 以 上 に 限 る こ とは な い と い う して く る例 を経 験 す る。 チ ュー ブ留 置 の 適 応 決 定 が 甘 い わ け で は 決 して な い 。 年 齢 的 変 化 に 過 小 児 の 反 復 性 ・難 治 性 中 耳 炎 に は3つ のタ 性 中 耳 炎 を 単 発 的 に く りか え し,治 癒 か し一 側 耳 の チ ュ ー 側 に な ん らか の 良 い 影 響 を 及 ぼ して い る よ うに感 じる こ と もあ る。 急 性 中 耳 炎 優 位 型 で は,2歳 期 は 鼓 膜 正 常 の単 純 反 復 型 性 中 耳 炎 を く りか え し,そ の 治 癒 期 で も鼓 室 内 貯 留 液 陽 性 の,滲 ぎ な い 可 能 性 もあ るが,し ブに よ る症 状 緩 解 が,他 イ プが あ っ た 。 2.急 しか し こ の年 齢 に 限 らず 年 長 児 で も同 じな の4 だ が,チ る と,い つ の 間 に か 非 チ ュ ー ブ 耳 の 状 態 も改 善 単 純 な 事 実 で あ った 。 1.急 の 例 も あ る。 ュ ー ブ留 置 の 子)。 そ し て わ か っ た こ と は,チ 適 応 年 齢 を3歳 な ど の理 由か らだ が,非 チ ュー ブ耳 の コ ソ トロ ー ル が つ か ず 両 側 留 置 とな る急 性 中 耳 炎 優 位 型 出性 中耳 炎を ベ ース 去 可 能 とな る 例 が 多 い。 滲 出 性 中 耳 炎 優 位 型 で は 非 チ ュ ー ブ耳 の 状 態 を 参 考 に 抜 去 時 期 を 決 め るが,も に した 急 性 中 耳 炎 反 復 型 の 冬 を 越 す と抜 うす こ し後 に な る傾 向 で あ る。 3。 鼓 室 内 貯 留 液 陽 性 が 続 く滲 出 性 中 耳 炎 型 研2歳 の 低 年 齢 小 児 の 場 合 は これ ら の タ イ プわ け が 明 瞭 に で き るわ け で は な い が,1と2を わ せ て 急 性 中 耳 炎 優 位 型,3を あ 滲 出性 中 耳 炎 優 位 型 と呼 ぶ な ら,年 長 児 と くらべ て 前 者(急 性 一66一 「年 長 児 で も外 来 で の チ ュ ー ブ留 置 は む ず か し い 子 が い る の に,0-2歳 な ん て大 変 で し ょ う」 と言 わ れ る。 ア デ 切 や 扁 摘 な し の チ ュー ブ だ け の 場 合 は,ほ と ん ど外 来 で 鼓 膜 麻 酔 ・顕 微 小 児 耳Vol.14,No、2,1993 り 診 療 メ モ ▲ 鏡 下 に お こな っ て い る が,一 3-4歳 の,ま 番 む ず か しい の は だ 聞 き分 け が で き な くて 筋 力 だ け ち ん と鑑 別 で き る の で あ る 。 チ ュ ー ブ留 置 で大 切 な こ とは,保 護 者 が そ の 必 要 性 を 認 識 し納 得 は あ る 子 で あ る。 そ の よ うな 例 は 無 理 せ ず 全 麻 して い る こ と,そ 下 に お こな うが 少 数 で あ る。 ュ ー ブ留 置 に 先 立 つ 何 回 か の 鼓 膜 切 開 が 無 痛 で 0逸 歳 が 他 と ち が うの は, 手 早 く終 る経 験 を 患 児 側 も 医療 側 も積 ん で い る 1.と こ とが,役 立 つ 。 特 に 年 長 小 児 の 場 合 は 。 きに 外 耳 道 が 狭 い 。 2。 鼓 膜 の外 耳 道 に 対 す る 角 度 が 大 人 とは 異 な る。 3-4歳 以 上 の 児 に は 通 常 の 鼓 膜 切 開 の と きか ら,わ 3.イ オ ソ トフ ォ レー ゼ の10分 間 が,が まん で きず 泣 く。 4.固 して 痛 くな い こ と で あ る 。 チ か る 範 囲 で の 説 明 を して い る 、 「み み の な か の バ イ キ ソ怪 獣 を や っ つ け よ う」 「み み に 薬 を い れ て 電 気 を か け ま す 」 「薬 とバ イ キ ンを 定 が む ず か しい と思 わ れ て い る。 な ど 小 さ い 掃 除 機 で 吸 い 取 りま す 」 「音 は す る け ど で あ ろ うか 痛 くな い 」 な ど,こ そ の対策 は 得 す る 。 そ の 理 解 度 とそ の 後 の 処 置 の しや す さ 1.合 う耳 鏡 を 選 ぶ 。 外 耳 道 が 狭 くて も鼓 膜 ど も は そ れ な りに 理 解 し納 とは 正 の 相 関 に あ る(よ うに 思 う)。 こん な と が 小 さ い わ け で は な い 。 た だ し細 い 耳 鏡 で は 一 き,こ 度 に 見 え る鼓 膜 の 範 囲 が 狭 い の で,耳 科 の 診 療 台 は な か な か 良 い な ア と思 う。 そ して して 鼓 膜 の 全 体 像 を つ か み,留 鏡 を動 か 置部位 を慎 重 に 決 め る必 要 が あ る。 2.後 ど も と 目の 高 さ を 同 じに して 話 せ る 耳 鼻 終 った あ と に は,た とえ 大 泣 き した 子 で も ス タ ッ フが 必 ず ほ め 言 葉 を か け,保 護 者 か ら もほ め 下 象 現 に は 入 ら な い の で 前 下 か ら前 上 て も ら う よ う に して い る 。 「バ イ キ ソを 取 っ て 象 現 に か け て 留 置 す る。 チ ュー ブ の ツバ が つ ち も ら っ て 良 か った ね 」 とか 「が ん ば った ね 」 の 一 言 で よい 。 コ ツ と い うほ どの こ と もな い 日頃 骨 に 接 触 す る の を 避 け る た め,こ ころ もち鼓膜 輪 よ りに 留 置 す る 。 私 た ち は 高 研Bチ を 使 っ て い る が,鼓 ュ ーブ 膜 の 萎 縮 が 強 い な どT一 チ ュ ー ブ を 使 う場 合 は ブ リ ンヂ を 短 く切 っ て 使 う。 の 当 り前 の こ とが らで あ る。 0-2歳 児 の 場 合 チ ュ ー ブ 留 置 の前 あ る い は 後 に 必 ずABRを 行 な い,聴 力 を確 か め記 録 す る こ とに して い る 。 貯 留 液 に よ る軽 度 の 俵 音 難 聴 3.ツ ェ ソテ ー ル 液 に よ る鼓 膜 麻 酔 。 以 外 の 難 聴,た 4.小 児 固 定 用 ネ ッ ト(レ ス ト レイ ナ ー ⑧, の 割 合 で 必 ず 存 在 す る の で あ る。 そ して も し後 日興 フ ァイ ンズ工 業 株 式 会 社 製)を 使 い,頭 部 に な って,チ とえば片 側感 音難 聴 な どは一 一定 ュ ー ブ留 置 既 往 耳 に そ れ ら が 発 見 は 円座 を 枕 に して 一 人 の ナ ー ス が 保 持 固 定 す れ され た 場 合,客 ば 充 分 で あ る 。0-2歳 い 。 私 自身 は 幸 い に して そ の経 験 は な い が,し が と くに 困 難 とい う こ と は ない。 か しわ か らな い と い うこ と は 時 に 悲 劇 の 原 因 と 0-1歳 児 の 鼓 膜 切 開 は 無 麻 酔 で し て い た こ と も あ った が,最 は,お 観 的 に は因果 関係 は否 定 で きな 近 は 必 ず 麻 酔 を して い る。 麻 酔 母 さ ん の こ こ ろ に も鎮 静 作 用 の あ る こ と な る。 わ が 子 の 片 側 難 聴 を 受 け 入 れ 難 く,医 療 機 関 を 巡 り歩 く保 護 者 と患 児 の 姿 は 残 念 な が ら 今 で も 目に す る と こ ろ で あ る。 に 気付 いた か らで あ る。 付添 い の お母 さ んは (と き に は お 父 さ ん も)こ か,た ど もが 痛 くて 泣 くの ん に 押 さ え られ る の が 嫌 で泣 くの か が き 一67一 私 た ち が こ の療 法 で 直 接 め ざ して い る の は, こ ど も の 良 聴 が 継 続 し て 確 保 で き る こ と,そ れ 小 児 耳Vo1.14,No.2,1993 診 療 メ モ ク オ リテ ィ ・オ ブ ・ライ フ を,こ か ら 「汗 と涙 の 中 耳 炎 」 か らの 解 放 で あ る.頻 ど もの 場 合 回 の発 熱 ・自壊 耳 漏 あ る い は 鼓 膜 切 開 か ら解 放 は 「い の ち の 輝 き」 と訳 そ う とい う提 案 が あ る され,親 が,賛 成 で あ る。 世 に 「三 つ 子 の 魂 百 まで 」 と は ほ っ と肩 の 荷 を 降 ろす の で あ る。 良 聴 を 獲 得 した 患 児 もほ っ と して情 緒 が 安 定 す る も言 う。 小 さ い 子 供 た ち の い の ち が 輝 や く こ と の で あ ろ う。 目 と顔 に 輝 きが で て く るの が わ か は,き る。 や が て 遅 れ て い た 始 語 が 出,あ あ る。 るい は 言 葉 っ と さ さや か な 私 た ち の命 の 輝 きで で も 数 が 増 え る。 人 工 内 耳 は キ ー ボ ー ドだ 熊 1.人 川 孝 三(虎 の門病院耳鼻咽喉科) 工 内耳 は キー ボ ー ド 何 種 類 もあ る 人 工 内 耳 の 中 で も コ ク レア社 製 22チ ャ ソ ネ ル 人 工 内 耳 は こ と ば の 聴 取 能 と し て は現 在,最 も成 績 が 良 い 。 そ の 原 理 に つ い て は 一 応 つ ぎ の よ うに 説 明 さ れ て い る。 電 極 は 直 径0.4mmの 一 本 の電 極東 に リング 状 の も の が22コ,0,8mm間 隔 で配 列 して お り,こ れ が 蝸 牛 の 鼓 室 階 に 挿 入 され る。 電 極 の 先 端 側,す 図1数 字は蝸牛の場所説に基づ く弁別 周波数を示す。 人工内耳の電極 を鍵盤 として表 した。 な わ ち蝸 牛 の頂 部 側 の 電 極 は 低 い 周 波 数 に 対 応 して,正 円窓 側 の電 極 は 高 い 周 波 数 に 瑚 応 して 刺 激 パ ル ス を 生 じ る よ うに 配 列 され は 当 た っ て い る。 そ して 母 音 に つ い て は 低 い 方 て い る。 相 手 方 の蝸 牛 もそ れ ぞ れ の 部 位 に お い か ら2∼3の て 音 の 振 動 に最 も よ く反 応 す る周 波 数 が 決 ま っ 極 が ほ ぼ 同 時 に 刺 激 さ れ,そ て お り,蝸 牛 頂 か ら 基 底 部 に 向 か っ て 図1の よ うに 配 列 して い る。 この 理 論 を蝸 牛 の 場 所 説 ォル マ ソ トパ タ ー ソが 異 な って い るの で ア イ ウ エ オ の よ うに 聞 こえ る,と い うの が お お よそ の placetheoryと 原理 で ある。 実 際,そ 呼 ぶ。 れ ぞ れ の電 極 を 先 端 か ら順 に 刺 激 し た だ,私 フ ォル マ ソ トに 対 応 した 部 位 の 電 れぞれ の母音 の フ が 不 思 議 に 思 うの は つ ぎ の よ うな 問 て み る と,患 者 さ ん は 低 い 音 か ら高 い 音 ま で ピ 題 点 で あ る。 挿 入 され る電 極 の長 さは 最 大 で も ッ チ がsweepす 20mm位 る の を 感 じ取 る か ら こ の 理 論 一68一 で あ り,そ の先端 が 在 るの は蝸 牛 の 小 児 耳Vo1.14,No、2,1993 ジ が リ サリ 診 療 メ モ 幽 』 一.捌 基 底 回 転 の 終 わ りで あ る。 そ の部 位 は 通 常 の 音 とん ど 聞 い た こ とが な い 場 合 に は 初 め て 音 楽 の 響 刺 激 で は 約1500Hzの 勉 強 を 始 め る の と一 緒 だ か ら,も 音 に 対 して 最 も よ く反 応 す る 周 波 数 を 持 つ 。 し た が っ て 電 極 は 図1 の よ うに1500Hz以 最 低3年 上 の特 徴 周 波 数 を 持 つ 神 経 は か か る で あ ろ う。 人 工 内 耳 も素 晴 ら し い け れ ど,わ 線 維 が 存 在 す る範 囲 に あ る とい うこ とに な る。 一 方 ,母 音 を 聞 き 取 る の に 重 要 な 周 波 数 は の(し 500∼2000Hzと と素 晴 ら しい! は 大 きい.つ さ れ て い る か ら,こ の隔 た り ま り電 極 が 刺 激 して い る神 経 は 失 聴 前 に こ とば を 聞 い て い た 神 経 とは 別 な部 位 の 神 経 な の で あ る。 だ か ら,ち ゃ ん と こ とば に 聞 こ え る のが 不 思 議 な 位 で あ る 。 この 辺 の こ とは エ ン ジ ニ ア に 聞 い て も納 得 で き る解 答 は 帰 っ て こな い 。 か も 白 しか な い)鍵 盤 で,ズ ず か22本 レた 周 波 数 も見 事 に 克 服 して しま う人 間 の 適 応 能 力 は も っ 2.Mondini奇 形 で良 か ったね と ん で も な い タ イ トル で お 叱 りを 受 け そ うだ が,こ れ は 実 は 励 ま しの こ とば な の で す 。 先 天 ロ ウの 原 因 が 内 耳 奇 形 で あ る とわ か った 時,せ そ こ で 私 が 考 え つ い た 解 説 を ご披 露 した い。 のに なるに は っか く診 断 は つ い て も逆 に親 に は 治 療 不 可 能 で す よ と宣 告 す る こ と に な る。 これ は 大 変 まず キ ー ボ ー ドを 考 え る 。 こ の 鍵 盤 を3つ, に つ らい こ と で あ る 。 何 とか な ら な い も の で あ 例 えば ド ミソ と弾 い た とす る 。 指 の 形 を 同 じ よ ろ うか,と うに維 持 して オ ク タ ー ブ高 音 側 にず ら して 弾 い た と して も,こ の和 音 の 響 き 自体 は 同 じ よ うに 聞 こえ る。 た だ,調 思 って い た らそ ろ そ ろ 人 工 内 耳 治 療 の報告 が 聞 こえて きた。 い った い,内 耳奇 形 の蝸牛 に人 工 内耳を 入れ て も音 が 聞 こえ る の?と 子 は 高 め に な るが 。 ま た, い うの が 先 ず 頭 に 浮 オ ク タ ー ブ ま でず れ な く と も指 の 形 が 同 じな ら か ぶ第一 の疑 問で あ る。実 際 に行われ た症 例 に 響 き も似 た よ うな も の に な る。 これ は 例 え ば ハ つ い て 報 告 して み よ う。Jack【erら は 計5耳 長 調 → 二長 調 な どへ の い わ ば 転 調 で あ る 。 単 チ ャ ソ ネ ル 方 式 の 人 工 内 耳 を 植 え込 み 音 知 覚 人 工 内 耳 の 電 極 も鍵 盤 と考 え る。 母 音 の フ ォ を 生 ず る こ とが で き た 。 現 在,主 に 流 とな ってい ル マ ン トを 低 い 方 か らそ れ ぞ れ か1,F2,F3と る 多 チ ャ ソ ネ ル 方 式 の 人 工 内 耳 に つ い て もS誌 す る 、 こ の3つ versteinら が1988年 に対 応 す る電極 鍵 盤 を 同時 に にMondini型 奇 形 の症例 な らす 。 こ の新 た な 合 成 音 を 聞 い て 当 初 は 困 惑 に 初 め て 手 術 を行 い,環 境 音 は 十 分 に 聞 き 分 け す るか も しれ な い が,昔 る こ とが で き た と報 告 して い る。 内 耳 奇 形 で も 記 憶 して い た ア イ ウエ オ の 響 き と較 正 す る作 業 を しば ら く行 え ぽ,失 型 に よ っ て は ラ セ ソ神 経 節 が 正 常 耳 の1/4∼1/ 聴 前 に 聞 い た よ りは ち ょっ と高 い調 子 で は あ る 2(7700∼16000コ)形 が,ち ゃ ん と ア イ ウ エ オ の よ うに 聞 こ え て くる 織 学 的 に も確 認 され て お り,こ れ が 電 気 刺 激 さ の で あ ろ う。 つ ま り,こ の 転 調 作 業 が リハ ビ リ れ れ ぼ ち ゃ ん と音 と して 聞 こ え る ハ ズ で あ る 。 で あ る。 入 った 電 極 の 深 さ や 数 に 偶 人 差 が あ っ この意味 では 内茸 奇形 の ない先 天 ロウの子供 を て も聴 取 能 力 に さほ ど差 が 生 じな い の も キ ー ボ ー ドの 転 調 理 論 で説 明 可 能 で あ る。 手 術 す る の とそ れ ほ ど差 が な い こ とに な る。 中 途 失 聴 で は転 調 作 業 だ け です む の で 先 天 ロ ウ,あ るいは書 語獲 得前 の失聴 老 に比べ て速や か に 聞 こ え る よ うに な る も の と考 え る。 音 を ほ 一69一 成 され て い る こ とは 組 内 耳 奇 形 の 分 類 に は 多 くの も の が あ る が,こ の う ち 最 も 頻 度 が 高 い も の は,Mondini型 形,す 奇 なわ ち蝸牛 軸 が不 完全 で基 底 回転 までは 発 達 した も の の,そ れ 以降 の回転 間 の隔 壁 が 欠 小 児 耳Vo1.14,N◎.2,1993 蟹) 損 し,中0頂 度 形 成 さ れ て い る 内 耳 奇 形,す 回 転 が 合 流 し て嚢 状 に 置 き か わ っ た も の で,Mondiniが1971年 な わ ちi t ini奇 形 に 適 応 が 限 定 さ れ よ う。 蝸 牛 ・前 庭 が に報 告 した もの で あ る。classical 11/londiniと も呼 ぼ れ て い る 。 共 通 腔,蝸 (ち な み に 私 は 内 耳 奇 形 を す べ て 同 じMondlni 式 が 適 用 さ れ よ う。 しか し蝸 牛 無 形 成 お よび 奇 形 の 名 の も とに 一 つ の 傘 の 下 に 扱 うの は お お Miche1奇 ざ っぱ 過 ぎ る と思 う。)つ ぎ に 多 い の は 蝸 牛 と 牛 低 形 成 の=場合 に は 単 チ ャ ンネ ル 方 形 の場 合 に は適 応 とな らない で あ ろ う。 また 蝸 牛 が 形 成 され て い て も 内耳 道 が1∼ 前 庭 が 大 きな 共 通 腔 と な って 蝸 牛 の 回 転 が 形 成 2mmと され て い な い もの で あ る。 そ の 他,蝸 経 の形 成 が 不 良 で あ る の で 適 応 と な らな い。 や 無 形 成,ま 牛 低形成 狭 小 な 奇 形 を 有 す る 場 合 に は,蝸 牛神 こ の 意 味 で は 内 耳 奇 形 は 治療 で き な い疾 患 の れ に は内耳 の完全 欠損 があ る、 代 名 詞 で は な くr「 多 チ ャ ン ネ ル 人 工 内 耳 が 使 恐 ら く人 工 内 耳 の 使 い 分 け は つ ぎ の よ うに な る と予 測 す る 。 成 績 の よい 多 チ ャ ソ ネ ル 方 式 の え るMondini奇 人 工 内 耳 で は 蝸 牛 の 場 所 説 に 応 じた 周 波 数 清報 ぽ が 医 者 の 口か ら聞 か れ る の も そ ん な に 先 の話 を 伝 え る必 要 が あ り,蝸 牛 の 基 底 回 転 が あ る程 で は な い と思 う。 一7◎ 一 形 で 良 か っ た ね 」 とい う こ と
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