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平成
年
月
日
輪島市農業委員会
会
長
向 面
正 一
様
届出人(所有者)
住所
氏名
印
連絡先電話番号(
-
-
)
農地改良(盛土・畑地転換)届出書
下記の土地を、農地改良(盛土・畑地転換)したいので関係書類を添えて届出ます。
1.物件の表示
土地の所在地
地 番
地 目
面 積(㎡)
備 考
輪島市
合計
筆
㎡( 田
筆
㎡・ 畑
筆
㎡)
※ 添付書類
・ 登記事項証明書(法務局)
・公図(法務局・市税務課)
・ 位置図(住宅地図等) ・平面図
・ 現況写真
・ 営農計画書
2.届出の理由(具体的に記入)
・断面図
・誓約書
・同意書(境界確認申請)
3.整地工事後の営農計画
1)作付けする作目名:
2)農作業開始時期
:平成
年
月
日
※詳細は、別紙のとおり
4.工事計画書
1)搬入土について
・土
質:
・土の採取場所:
・土
量:
2)工事の概要
・現在の土面から
㎝ 盛土する。隣接する農地との高低差は
隣接道路面との高低差は
㎝とし、
㎝とする。
(工事の特記事項のほか、隣接地への障害防止、農地の排水対策等を詳しく書いてください。
)
3)工事期間
自:平成
年
月
日
至:平成
年
月
日
5.工事施工業者
住
所:
氏
名:
工事現場責任者:
連絡先電話番号(
-
-
)
6.その他
1)農地改良(盛土・畑地転換)届出後、農業委員会が現地調査(確認)を行う場合
があります。
2)届出人は、盛土完了後に報告書を農業委員会へ提出すること。(写真添付)
【 注 意 】
(搬入盛土の土質内容)
盛土する農地には、コンクリート片・砂利を含んだ土砂・石・木材片等を含んだ土は
認めません。また、盛土する前の表土を一時保管し使用することを考慮してください。
誓
私は、輪島市
町
字
約
番
書
外
筆
㎡において、関係各位の
確認・同意を得たうえで、農地改良(盛土・畑地転換)を行いますが、耕作できる土で
盛土し将来とも農地として適正に耕作することと、貴農業委員会にご迷惑をおかけしな
いことをここに誓約します。
なお、盛土工事完了後、速やかに工事完了報告書(写真添付)の提出をし、作物の
作付けをいたします。
平成
年
月
日
正 一
様
輪島市農業委員会
会
長
向 面
届出人(所有者)
住所
氏名
印
確認同意者:当該地の農地等を管理するものとして異議なく同意します。
地区担当農業委員
印
区
長
印
生
産
組
合
長
印
土
地 改
良
区
印
同
意
書
土地の表示
土地の所在地
地 番
地 目
面 積(㎡)
備 考
輪島市
合計
筆
㎡( 田
筆
㎡・ 畑
筆
㎡)
貴殿が、上記表示の土地を農地改良(盛土・畑地転換)することにつて、
隣接の耕作者(所有者)として異議なく同意します。
平成
年
月
日
隣接者の土地の表示及び住所・氏名
輪島市
町
字
番
所有者
住所
氏名
耕作者
住所
氏名
輪島市
町
字
番
所有者
町
字
番
所有者
町
字
番
所有者
町
字
番
所有者
印
住所
氏名
耕作者
印
住所
氏名
輪島市
印
住所
氏名
耕作者
印
住所
氏名
輪島市
印
住所
氏名
耕作者
印
住所
氏名
輪島市
印
住所
氏名
耕作者
印
印
住所
氏名
印