平成 年 月 日 輪島市農業委員会 会 長 向 面 正 一 様 届出人（所有者） 住所 氏名 印 連絡先電話番号（ － － ） 農地改良（盛土・畑地転換）届出書 下記の土地を、農地改良（盛土・畑地転換）したいので関係書類を添えて届出ます。 １．物件の表示 土地の所在地 地 番 地 目 面 積（㎡） 備 考 輪島市 合計 筆 ㎡（ 田 筆 ㎡・ 畑 筆 ㎡） ※ 添付書類 ・ 登記事項証明書（法務局） ・公図（法務局・市税務課） ・ 位置図（住宅地図等） ・平面図 ・ 現況写真 ・ 営農計画書 ２．届出の理由（具体的に記入） ・断面図 ・誓約書 ・同意書（境界確認申請） ３．整地工事後の営農計画 １）作付けする作目名： ２）農作業開始時期 ：平成 年 月 日 ※詳細は、別紙のとおり ４．工事計画書 １）搬入土について ・土 質： ・土の採取場所： ・土 量： ２）工事の概要 ・現在の土面から ㎝ 盛土する。隣接する農地との高低差は 隣接道路面との高低差は ㎝とし、 ㎝とする。 （工事の特記事項のほか、隣接地への障害防止、農地の排水対策等を詳しく書いてください。 ） ３）工事期間 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日 ５．工事施工業者 住 所： 氏 名： 工事現場責任者： 連絡先電話番号（ － － ） ６．その他 １）農地改良（盛土・畑地転換）届出後、農業委員会が現地調査（確認）を行う場合 があります。 ２）届出人は、盛土完了後に報告書を農業委員会へ提出すること。（写真添付） 【 注 意 】 （搬入盛土の土質内容） 盛土する農地には、コンクリート片・砂利を含んだ土砂・石・木材片等を含んだ土は 認めません。また、盛土する前の表土を一時保管し使用することを考慮してください。 誓 私は、輪島市 町 字 約 番 書 外 筆 ㎡において、関係各位の 確認・同意を得たうえで、農地改良（盛土・畑地転換）を行いますが、耕作できる土で 盛土し将来とも農地として適正に耕作することと、貴農業委員会にご迷惑をおかけしな いことをここに誓約します。 なお、盛土工事完了後、速やかに工事完了報告書（写真添付）の提出をし、作物の 作付けをいたします。 平成 年 月 日 正 一 様 輪島市農業委員会 会 長 向 面 届出人（所有者） 住所 氏名 印 確認同意者：当該地の農地等を管理するものとして異議なく同意します。 地区担当農業委員 印 区 長 印 生 産 組 合 長 印 土 地 改 良 区 印 同 意 書 土地の表示 土地の所在地 地 番 地 目 面 積（㎡） 備 考 輪島市 合計 筆 ㎡（ 田 筆 ㎡・ 畑 筆 ㎡） 貴殿が、上記表示の土地を農地改良（盛土・畑地転換）することにつて、 隣接の耕作者（所有者）として異議なく同意します。 平成 年 月 日 隣接者の土地の表示及び住所・氏名 輪島市 町 字 番 所有者 住所 氏名 耕作者 住所 氏名 輪島市 町 字 番 所有者 町 字 番 所有者 町 字 番 所有者 町 字 番 所有者 印 住所 氏名 耕作者 印 住所 氏名 輪島市 印 住所 氏名 耕作者 印 住所 氏名 輪島市 印 住所 氏名 耕作者 印 住所 氏名 輪島市 印 住所 氏名 耕作者 印 印 住所 氏名 印
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