（様式２） フリーマーケット・サマーカーニバル参加申込書 整理番号 NO ムーブフェスタ 2016 実 行 委 員 会 、北 九 州 市 立 男 女 共 同 参 画 センター 様 ① 事業の種類 該当する事業の□にレ印を記入してく ださい。 ② 参加者団体名称 □ フリーマーケット □ サマーカーニバル 【7/16(土)】 フリガナ （略称： ③ 参加者団体のプロフィール ） 設立時期 右欄に記入できない場合は別紙を添 付してください。 設立趣旨 メンバー構成 （最新のもの） ④ 代表者の氏 氏名（フリガナ） 名・生年月日・ 性別・ 電話番 生年月日 号・住所 性別 ④ 連絡先 年 女性 月 男性 ＴＥＬ 携帯 ＦＡＸ Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 携帯 住所（〒 日 担当者・氏名 必ず、連絡の取れる方、 もしくはムーブからの郵 便物等を送ってほしい ＴＥＬ 方（事務局があれば、そ こをお書きください）につ ＦＡＸ いてご記入ください。 住所（〒 ― ） ― ） 代表者と同じ場合は、 『最も連絡の取りやすい 方法・時間帯』欄のみご 記入ください。 最も連絡の取りやすい方法・時間帯 ⑤ 店の名称 ※フリーマーケットは「店名」を、 サマーカニバルは「名称」を記載 （リーフレットに掲載されます。） ※19 文字以内 ⑥フリーマーケットは「商品名」 サマーカーニバルは「上演内容」 （リーフレットに掲載されます。） ※19 文字以内 ⑦ 事業の趣旨（目的）・内容 右欄に記入できない場合は別紙を添付し てください。 （注） 必ず保存用にコピーをおとりください。 （注） 記載された個人情報は、①本人の承諾を得た場合、②通報等で暴力団等である疑いがあり、福岡県警に情報照会する場合、③法令 に定めがある場合を除き、当申込みに関連する連絡等およびムーブフェスタに関する案内に限り使用します。 ムーブフェスタ 2016「市民企画事業募集案内」に記載された内容を承諾の上、市民企画事業の参加を申し込みます。 また、8 月 31 日（水）までに必ず、事業報告書を提出します。（報告書の様式は事業説明会にて配布） 平成 28 年 月 日 代表者氏名
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