様式 - 名城大学

（様式第３）（第３条関係）
参加者名簿（兼海外旅行保険企業包括契約申込書）
２部作成し（１部はコピーでも可）、１部は指定された提出部署へ、もう１部は名城大学サービスへ提出してください
主催学部等
出発日
日数
学生
渡航期間
到着日
プログラム名
渡航先国名
引率者
渡航期間
出発日
※学生と異なる場合のみ
到着日
日数
【確認事項】応急治療・救援費用特約について
「旅行出発前に発病し医師の治療を受けたことがある病気」が原因で海外渡航中にその症状の急激な悪化により医師の治療を受けられた場合は、
通常の保険では「治療・救援費用」が適用されません。ただし、『「応急治療救援」特約を付帯』欄に○を付けていただくことで、
こうした事態にも対応できる「応急治療・救援費用」特約を付帯することができ、治療・救援費用合計で300万円を限度として補償を受けられます。
※本特約を付帯していても「歯科疾病」等保険金支払対象事由に該当しない場合がありますのでご注意ください。
No
全員記入　※ローマ字氏名がパスポートの表記と異なっていたり、生年月日が間違っていたりすると保険金が支払われないことがありますので十分注意してください。
ローマ字氏名
研究科・専攻学
性
生年月日
学籍番号
氏　名
※必ずパスポートに表記されている
※必ずパスポートに表記されている
※必ず西暦で記入
西暦で記入
学部・学科
年
別 ※必ず西暦
スペルどおりに大文字で記入
スペルどおりに大文字で記入
引率
1
引率者
引率
2
引率者
引率
3
引率者
引率
4
引率者
引率
5
引率者
希望者のみ○
「応急治療・救援」
特約を付帯
学生
1
学生
2
学生
3
学生
4
学生
5
学生
6
学生
7
学生
8
学生
9
学生
10
学生
11
学生
12
学生
13
学生
14
学生
15
学生
16
学生
17
学生
18
学生
19
学生
20
不足する場合は適宜追加してください。
海外旅行保険加入
代表　者　氏　名
連絡先電　話
（内線　）
メール
海外旅行保険取扱保険代理店　名城大学サービスTEL：052-837-1511
名城大学サービス確認欄
(平成28年4月1日以降出発用）
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