2006 年度学生リーダー養成講習応募用紙 ＊ 応募多数の場合は、ホールアース自然学校沖縄校がじゅまる自然学校にて厳選に審査し、参加をお断りす る場合もございます。予めご了承ください。 新規・継続 （○をつけてください） 参加者本人について ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏名 19 年齢 年 月 日 性別 才 男・女 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 現住所 自宅電話 （ ） − 日中の 連絡先 （ ） − 自宅 FAX 自宅・携帯電話・その他（ （ ） − E-mail ） ﾌﾘｶﾞﾅ 学年 学校名 学科・学部 健康保険 種類 緊急連絡先 電話番号（ № ） − （ 様方） 誓約書 ※下記の内容を承諾の上、署名･捺印したものを送付してください。なお未成年者は保護者の署名･捺印も合わせてお願いいた します。 ① 野外での活動は常に危険が伴います。主催者および指導者は、安全の確保をすべてに優先しますが受講者 も「セルフエイド＝事故の責任は自分でとる」をモットーとして行動します。 ※ 当校では、年間包括の傷害保険に加盟しています。万一、事故が起きた時には当該保険の範囲での保 証となります。なお、傷害保険料金として 1 回２００円いただきますことをご了承ください。 ② 受講中の発病や本人の不注意によって生じた事故については、主催者および指導者は責任を負いません。 ③ 受講に心配な持病や治療中の傷病があれば、参加を断る場合があります。 ④ 受講態度や生活態度に問題があるとみなした場合は、以後の参加を断る場合があります。 記入日 年 月 日 受講者 氏名 印 住所 保護者 氏名 住所 生年月日 電話／Fax （未成年の場合は記入ください） 印 続柄 電話／Fax 年 月 日 以下のアンケートをご記入ください。（継続の場合は記入不要） １ 今回の学生リーダー養成講習を何で知りましたか？ ２ 今回参加する動機は何ですか？ ３ この講習に期待するものは何ですか？ ５ 得意なアウトドアスキル(野外での行動技術)は？（いくつでもご記入ください） ６ 特技および自信のあることは？（いくつでもご記入ください） ６ 自然体験活動 （書ききれない場合は、別紙に添付可） （書ききれない場合は、別紙に添付可） 指導経験： あり なし 経験団体： ７ 資格等： ８ 健康面についてご記入ください。（野外活動をする場合があります。差し支えなければ記入ください。） 身長（ cm） 健康状態 視力(矯正視力)〔右 ( )左 ( )〕 良好・普通・不良（理由 既往症 １ 心臓の病気をしましたか？ ） ない・ある（病名 いつ 才） ２ 腎臓の病気をしましたか？ ない・ある（病名 いつ 才） ３ 呼吸器の病気をしましたか？ ない・ある（病名 いつ 才） ４ いつ 才） ５ 精神･神経症の病気をしましたか？ ない・ある（病名 ない・ある（病名 外傷･骨折をしましたか？ いつ 才） ６ 先天性疾患はありますか？ ない・ある（病名 いつ 才） ７ 食べ物などでアレルギーはありますか？ （ ８ ） その他、受講に影響すると思われる病気はありますか？ （ ９ ） 交通手段： 車（名護市真喜屋 １０ がじゅまる事務所まで） バス（名護バスターミナル or 真喜屋） その他、何でも自由にご記入ください。 ※個人情報に関しましてはホールアース自然学校にて責任を持って管理いたします。
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