WPW 症候群に持続性心室頻拍を合併し

NP
Pr
og.Med.
1
9(s
.
1)：6
81∼68
4,
199
9
uppl
一般講演
3
WPW 症候群に持続性心室頻拍を合併し，
アミオダロンの長期投与中に甲状腺腫を来した 1例
石本直子
伊藤
誠
谷康弘
和田直人
蘆原貴司
杉本喜久
澤木政英
前田圭子
木之下正彦
中川雅博
本武洋
大林靖典
北川茂子
小野
安田
洋
進
症例提示
症
例：5
2歳，女性．
主
訴：動悸，眼前暗黒感．
家族歴：
；不整脈．
既往歴：特記事項なし．
現病歴：検診にて心電図異常を指摘されたが放置．
1
9
77年 3
0歳時に第 2子出産後から胸部不快感を自覚
し始めた．1
9
82年頃，不整脈に対し近医より内服処
方を受けたが詳細は不明である．1
99
6年 8月 6日，
朝より胸部不快感，扼感，眼前暗黒感が出現し近医
受診，頻拍を認めたため緊急入院した．洞調律に復帰
後の心電図にてデルタ波が認められた．その後も
I
a，I
c群の抗不整脈薬抵抗性の心室頻拍を繰り返す
ため，1
9
97年 1月 1
4日，精査加療目的にて当院に紹
介入院した．
入院時現症：血圧 1
3
0/
7
8mmHg．脈拍 78回/ ，
不整．心音は正常で，肺音は清明であった．四肢に浮
腫はなく，皮下結節やリンパ節は触知しなかった．右
図 1 近医搬送時 ECG
眼に視力低下が認められたがブトウ膜炎は認めなかっ
た．
図 2は洞調律に復帰後の心電図である．Ⅰ， V ，
血液生化学検査：異常なし．血中 ACE活性正常．
V ∼V で陽性，Ⅲ， V で陰性のデルタ波をもつ B
図 1は近医に搬送時の心電図である．左脚ブロック
型 WPW 症候群であった．
型，下方軸の心拍数 16
4bpm の wi
deQRSt
ac
hyc
ar
-
図 3は当院入院時の心電図である．デルタ波はなく
di
aを示している．このとき意識は清明であったが胸
Ⅰ度房室ブロック，V ∼V の poorR wave
，完全右
部不快感，扼感を伴い直流除細動にて洞調律に復し
脚ブロックを認めた．連続記録では多形性の心室性期
た．
外収縮(
が頻発していた．心エコー図では
PVC)
1
)N.I
s
hi
mot
o,M.I
t
o,Y.Tar
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ani
,N.Wada,T.As
hi
har
a,Y.Sugi
mot
o,M.Sawaki
,K.Maeda,M.Ki
nos
hi
t
a：滋賀医科大学第
一内科 2)M.Nakagawa：中川医院 3)T.Mat
s
umot
o,H.Yas
uda,Y.Ohbayas
hi
,S.Ki
t
agawa,S.Ono：長浜赤十字病院内科
―1
76
(81
)―
.
19
.11
99
9
図 3 当院入院時 ECG
(ver
50mg)
apami
l120mg,pi
l
s
i
cai
ni
de1
表 1 アミオダロン投与前後での Hol
t
erECG
投与前
(
2
/
7
/
9
7
)
投与後
(
4
/
18
/
9
7)
t
ot
alQRS
(
/
be
at
s
day)
1
33
,1
5
7
7
4
,3
0
2
PVC
(
/
be
at
s
day)
＞3beat
)
VT (
s
(
/day)
14
,0
4
4
2
,3
0
7
1
,5
5
5
5
2
maxVT r
at
e
(
bpm)
2
0
2
1
3
7
maxVT r
un
(
)
be
at
s
2
7
2
6
心室中隔から下壁にかけて壁運動の低下を認めた．5
カ所の心筋生検ではサルコイドーシスなどの特異的異
常所見はなく，線維化と動脈壁の肥厚を認めたため除
外診断にて拡張型心筋症と診断した．
VT は多形性であり，Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ群抗不整脈薬が無
効であったためアミオダロンの適応と
え，初期量
4
00mgから投与開始，2週間後に 2
00mgの維持量と
図 2 洞調律
した．投与開始 5日目頃より徐脈傾向と持続性 VT
の減少，消失を認めた．表 1はアミオダロン投与前後
4mm，Ds4
2mm，EF4
4
％で，心室中隔か
LVDd5
の Hol
t
e
r心電図の比
ら下壁を中心に壁運動の低下を認めた．入院後は持続
とともに PVC数，3連発以上の VT の数は著減し，
性，非持続性の心室頻拍(VT)
が頻回に認められ，
連発時の最大心拍数も 2
02bpm から 1
37bpm へと徐
60
∼1
8
0bpm で胸部不快感を伴った．電
VT r
at
eは 1
拍化が認められた．最大連発数も 27
2be
at
sから 6
気生理学的検査では容易に多形性の持続性，非持続性
be
at
sへと減少し，現在はさらに PVC，VT ともに減
VT が誘発された．冠動脈造影は正常，左室造影では
少している．
―1
86
(82
)―
である．t
ot
alQRS数の減少
第 3回アミオダロン研究会講演集
図 5 甲状腺機能の経過
なく，甲状腺腫にも変化は認められなかった．
アミオダロン投与開始以後の甲状腺機能の経過を図
5に示す．この症例では甲状腺腫の出現時には TSH
値を含め甲状腺機能検査は正常値であり，経過観察中
に徐々に TSH 値が上昇してきた．f
r
e
eT は現在も
正常範囲内であり，さらに慎重な経過観察が必要と思
われる．
アミオダロン投与による甲状腺機能異常には，甲状
腺中毒症と甲状腺機能低下症があり，併せて約 2
∼1
2
％の症例に生じると言われている
．甲状腺腫は甲
状腺中毒症ではその一症状としてしばしば出現する
図4
が，甲状腺機能低下症の症状としてはあまり一般的で
投与開始 6週目で再度電気生理学的検査を行ったと
はなく，ヨード摂取の多い地域で約 2
0％に認められ
ころ，非持続性の VT は誘発されたが持続性 VT は
るという報告がある．またその大部がアミオダロン
誘発不能であり，アミオダロンは持続性 VT に有効
投与前から基礎に甲状腺疾患をもつことが多い
と
えられた．その後夜間に 30台の徐脈が持続する
甲状腺機能異常を伴わない甲状腺腫を非中毒性甲状腺
ためアミオダロンを 1
5
0mgに減量したが，心室性不
腫(
)
と言い，ヨード欠乏，ヨード過
nont
oxi
cgoi
t
e
r
整脈の増加は認められなかった．また投与前後で血液
剰などが原因で地域性に生じる地方性甲状腺腫がよく
生化学検査，％DLc
o，心胸比，BNP値に変化はな
知られているが，アミオダロン投与による非中毒性甲
かった．
状腺腫は比的稀である．本症例では基礎に明らかな
以後，外来で経過観察をしていたが，アミオダロン
．
甲状腺疾患はなく，アミオダロンに多量に含まれるヨ
投与開始 1年後より甲状腺腫が出現した．図 4はこの
ードの過剰摂取が原因で甲状腺腫が生じた可能性が
ときの頸部 CT である．軽度の甲状腺腫大を認め表面
えられた．
はやや nodul
，同時に施行した頸部超音波検査では
ar
内部エコーは
まとめ
一であった．甲状腺機能検査では
.
17
μU/
7pg/
TSH は 2
mL,f
r
e
eT が 1.
mL,f
r
e
eT
が2
.
9ng/
dLと正常値を示し，サイロイドテスト，
マイクロゾームテストも陰性であった．しばらく経過
１)WPW 症候群に持続性心室頻拍を合併した 1
例を経験した．
２)WPW 症候群は bys
t
andであり，デルタ波消
観察したが，甲状腺腫は圧痛と頸部圧迫感の自覚があ
失時の心電図では V
るため 1
99
8年 6月よりアミオダロンの 1日投与量を
伝導障害を示した．また心室中隔から下壁にかけての
1
0
0mgに減量した．減量後も心室性不整脈の増加は
壁運動低下を伴っていた．
―1
96
(83
)―
に poorRwaveを伴う心室内
.
19
.11
99
9
３)アミオダロン投与により心室性不整脈は著減
し，心室頻拍は非持続性となった．
４)アミオダロン投与開始 1年後より甲状腺腫が出
現したが，甲状腺機能検査は正常値であった．甲状腺
腫出現 4カ月後に TSH の上昇と f
r
e
eT ，f
r
e
eT の
軽度低下を示した．甲状腺腫の原因としてヨード過剰
摂取が推測された．
2
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５)甲状腺機能障害の出現前に甲状腺腫を合併する
ことは比的稀であるとえ報告した．
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