証明書申込用紙(卒業生用） ふりがな ふりがな 漢字氏名 旧姓 ローマ字 ローマ字 生年月日（西暦） 年 月 日生 卒業学科・修了研究科および年月日 英文・国際関係・数・ 文学・国際関係学・理学 研究科 文学・国際関係学・理学 情報数理科・情報科 情報数理科・情報科 学科 情報数理科・情報科 年 月 卒 業 修士課程 年 学 部 証明書の種類 通数 【和文】 １通 300円 【英文】 １通 400円 月 後期博士課程 年 月 修 了 （終了・修了） 大学院 修士課程 後期博士課程 学籍番号： （学籍番号は覚えている場合には 記入してください） 文学・国際関係学・理学 研究科 文学・国際関係学・理学 学籍番号： 金額 通数 学籍番号： 金額 通数 金額 成績証明書 通 円 通 円 通 円 卒業（修了）証明書 通 円 通 円 通 円 通 円 学力に関する証明書 【教科を選んでください】 中学英語 ・ 高校英語 ・ 中学社会 ・ 高校地歴 ・ ＊1教科につき1通となります 高校公民 ・ 中学数学 ・ 高校数学 ・ 高校情報 所定用紙による学歴証明 通 円 通 円 通 円 その他（ 通 円 通 円 通 円 成績証明書 通 円 通 円 通 円 卒業（修了）証明書 通 円 通 円 通 円 所定用紙による学歴証明 通 円 通 円 通 円 通 円 通 円 通 円 ） その他（ ） 使用目的 厳 封 合 計 要 ・ 通 円 不要 昼間連絡の取 れる電話番号 ‐ ‐ 携帯番号 ‐ ‐ 送 付 先 住 所 〒 メールアドレス （PCのみ） ※本人確認のため、運転免許証・パスポート等、写真付身分証明書のコピーを同封してください。 写真付身分証明書をお持ちでない方は、健康保険証・年金手帳・住民基本台帳カード等の身分証明書のコピーを 2種類以上同封してください。ご提出いただく身分証明書のコピーは証明書発行の目的にのみ使用し、発行後は 責任を持って廃棄いたします。 ※証明書に折り目をつけたくない場合は、角型2号（A4判の用紙が入る大きさ）の返信用封筒をご用意ください。 ※証明書は和文・英文のみの発行となります。（学力に関する証明書は和文のみ） ＜教員免許取得の証明について＞ 教員免許状は各都道府県の教育委員会が発行しています。 免許状の「授与証明書」の発行については、各自で免許状発行の各教育委員会に依頼してください。 津田塾大学で取得した免許状の一括申請者は東京都教育委員会が授与権者となります。 教務課記入欄 （本人確認） □ （発行処理日） 津田塾大学教務課 証明書係 〒187-8577 東京都小平市津田町2-1-1 2016.07
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