ハロードイツ2015応募フォーム

ハロードイツ2015応募フォーム
基本情報
* Required
1. 名 *
2. 名（ローマ字） *
3. 姓 *
4. 姓（ローマ字） *
5. 生年月日 *
(月.日.年)　例: 12.01.2000
Example: December 15, 2012
6. 性別 *
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男性
女性
7. 国籍 *
例: 日本／韓国／ドイツ／アメリカ
8. 出生地 *
例: 東京都／大阪府／フランクフルト／ベルリン
9. 住所 *
例: 東京都××区○○町123 △△マンション123号室
10. 携帯電話番号 *
例: 00818012345678
11. パソコンのEメールアドレス *
資料を送る事がありますので、携帯電話では
ななく、パソコンのアドレスを記入してくださ
い。（例: [email protected])
12. 緊急時の連絡先 *
(名前／参加者との関係／電話番号)　例: 山田太朗／父／+818023456789
13. 顔写真をメールにて送りましたか？(タイトル: Hallo Deutschland 2015 Foto "名前") *
必ずご自身の顔写真をメールに添付して[email protected]へお送りください。
Check all that apply.
はい
14. 職業 *
その他の場合は"Sonstiges/Other"欄に記入してください。
Mark only one oval.
高校生
大学生
会社員
Other: 15. 大学名
大学生の場合のみ
16. 専攻分野
大学生の場合のみ
17. 会社名
会社員のみ
語学力
このページは、語学力により参加の可否を決定するためではなく、グループワークを円滑にするため
のグループ分けの目安となりますので、校正や代筆をすることなく、ご自身で書いてください。
18. 日本語は母国語ですか。 *
Mark only one oval.
はい
いいえ
19. 語学力を自己判断で５段階評価してください。 *
レベル5：Native speakerに近い。専門的または抽象的な議題も理解できる。／レベル4：
通常の会話は問題なくできる。業務や授業等にも大きな支障はない。／レベル3：日常会話
レベル。自分の意思を伝えることができる。／レベル2：ゆっくり話してもらえば、簡単な会話
は理解できる。／レベル1：あいさつ程度。単語をいくつか知っている。
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1
ドイツ語（リーディング＆ライティン
グ）
ドイツ語（スピーキング＆リスニン
グ）
英語（リーディング＆ライティング）
英語（スピーキング＆リスニング）
20. ドイツへ訪れたことはありますか？ *
例: 旅行や日独交流プログラム、留学歴など
21. 語学力に関するコメント *
例: 独検、英検、TOEICスコアなど
2
3
4
5
プログラム内容
22. このプログラムへの志望動機を日本語で簡潔にまとめてください。 *
23. 次の中から好きなテーマを選び、ドイツ語または英語で書いてください。「私がこのプ
ログラムに参加したい理由／私にとってドイツの魅力的なところ／私自身について」 *
語学力により参加の可否を決定するためではなく、グループワークを円滑にするためのグループ
分けの目安となりますので、校正や代筆をすることなく、ご自身で書いてください。
ユースサミットで参加を希望するグループのテーマ
24. 第一希望 *
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政治
教育
文化
環境
社会
25. 第二希望 *
Mark only one oval.
政治
教育
文化
環境
社会
26. 第三希望 *
Mark only one oval.
政治
教育
文化
環境
社会
27. 上記のグループを選択した理由をドイツ語または日本語にて書いてください。 *
250字程度
28. 第一希望のグループに入れた場合、あなたのどのような面が生かせると思いますか？ *
250字程度
その他
29. 食事面での注意点
例: ベジタリアン／食物アレルギー（そば、かに、くるみ）など
30. その他のアレルギー
例: 気管支ぜんそく、アトピー性皮膚炎など
31. このプログラムをどこで知りましたか？ *
その他の場合は"Sonstiges"に記入してください。
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フェイスブック
独日青少年協会(DJJG)ホームページ
大学
ドイツ連邦共和国大使館
ゲーテ•インスティトゥート
日独協会
友人
Other: 32. 「ハロードイツ2015」ページの"参加条件"に記載されている"免責事項"に同意いただけ
ますか。 *
注意: 同意いただけない場合は参加できません。
Check all that apply.
はい
33. プログラム内容および応募規約をよく読んだ上にお答えください。応募フォームにご登録
いただいた名前とEメールアドレスがプログラム冊子に記載されることにご同意いただけ
ますか。 *
Mark only one oval.
はい
いいえ
34. 応募にあたり、主催者側に伝えておきたい事はありますか？
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