ハロードイツ2017応募フォーム 基本情報 *Required 1. 名 * 2. 名（ ローマ字） * 3. 姓 * 4. 姓（ ローマ字） * 5. 生年月日 * (月.日.年) 例: 12.01.2000 Example: 15 December 2012 6. 性別 * Mark only one oval. 男性 女性 7. 国籍 * 例: 日本／韓国／ドイツ／アメリカ 8. 出生地 * 例: 東京都／大阪府／フランクフルト／ベルリ ン 9. 住所 * 例: 東京都××区○○町123 △△マンション123号室 10. 携帯電話番号 * 例: 00818012345678 11. もう一度 パソコンのEメールアドレスを記入 し てください * 12. パソコンのEメールアドレス * 資料を送る事がありますので、携帯電話ではな なく、パソコンのアドレスを記入してくださ い。（例: [email protected]) 13. 緊急時 の連絡先 * (名前／参加者との関係／電話番号) 例: 山田太朗／父／+818023456789 14. 顔写真 をメールにて送りましたか？(タイトル: Hallo Deutschland 2017 Foto "名前 ") * 必ずご自身の顔写真をメールに添付して[email protected]へお送りください。 Tick all that apply. はい 15. 職業 * その他の場合は"Sonstiges/Other"欄に記入してください。 Mark only one oval. 高校生 大学生 会社員 Other: 16. 大学名 大学生の場合のみ 17. 専攻分野 大学生の場合のみ 18. 会社名 会社員のみ 語学力 このページは、語学力により参加の可否を決定するためではなく、グループワークを円滑にするため のグループ分けの目安となりますので、校正や代筆をすることなく、ご自身で書いてください。 19. 日本語 は母国語 ですか。 * Mark only one oval. はい いいえ 20. 語学力 を自己判断 で５段階評価 してください。 * レベル5：Native speakerに近い。専門的または抽象的な議題も理解できる。 ／ レベル4：通常 の会話は問題なくできる。業務や授業等にも大きな支障はない。 ／ レベル3：日常会話レベル。 自分の意思を伝えることができる。 ／ レベル2：ゆっくり話してもらえば、簡単な会話は理解で きる。 ／ レベル1：あいさつ程度。単語をいくつか知っている。 Mark only one oval per row. 1 ドイツ語（リーディング＆ライテ ィング） ドイツ語（スピーキング＆リスニ ング） 英語（リーディング＆ライティン グ） 英語（スピーキング＆リスニン グ） 21. ドイツへ訪れたことはありますか？ * 例: 旅行や日独交流プログラム、留学歴など 2 3 4 5 22. 語学力 に関するコメント * 例: 独検、英検、TOEICスコアなど プログラム内容 23. このプログラムへの志望動機 を日本語 で簡潔 にまとめてください。 * 24. 次の中から好きなテーマを選び、ドイツ語で書いてください。 「私 がこのプログラムに参加 し たい理由／私 にとってドイツの魅力的 なところ／私自身 について」 * 語学力により参加の可否を決定するためではなく、グループワークを円滑にするためのグループ 分けの目安となりますので、校正や代筆をすることなく、ご自身で書いてください。（100字程 度） ユースサミットで参加を希望するグループのテーマ 25. 第一希望 * Mark only one oval. 政治 教育 文化 環境 社会 26. 第二希望 * Mark only one oval. 政治 教育 文化 環境 社会 27. 第三希望 * Mark only one oval. 政治 教育 文化 環境 社会 28. 上記 のグループを選択 した理由 をドイツ語または日本語 にて書いてください。 * 250字程度 29. 第一希望 のグループに入れた場合、 あなたのどのような面が生かせると思いますか？ * 250字程度 その他 30. 食事面 での注意点 例: ベジタリアン ／ 食物アレルギー（そば、かに、くるみ）など 31. その他のアレルギー 例: 気管支ぜんそく、アトピー性皮膚炎など 32. このプログラムをどこで知りましたか？ * その他の場合は"Sonstiges"に記入してください。 Mark only one oval. フェイスブック 独日青少年協会(DJJG)ホームページ 大学 ドイツ連邦共和国大使館 ゲーテ•インスティトゥート 日独協会 友人 Other: 33. 「ハ ロードイツ2015」ペー ジの"参加条件 "に記載 されている"免責事項 "に同意 いただけます か。 * 注意: 同意いただけない場合は参加できません。 Tick all that apply. はい 34. プログラム内容 および応募規約 をよく読んだ上にお答えください。応募 フォームにご登録 いた だいた名前 とEメールアドレスがプログラム冊子 に記載 されることにご同意 いただけますか。 * Mark only one oval. はい いいえ 35. 応募 にあたり、主催者側 に伝えておきたい事はありますか？ Powered by
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