東京海上日動火災保険株式会社 １ ～ ７ の項目は必ずご記入ください。 ９ ～ 11 の項目は必要に応じてご記入ください。 枠線内の記入を誤ってし 詳しい記入方法については、申込書表紙の記入例をご参照ください。また、赤 赤い枠線内 まった場合は、ご契約者の訂正印を、「 「４．ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）の同意。」 同意。」の項目の記入を誤ってし 。」 まった場合は、ご旅行者（被保険者）訂正印を、それぞれ押印（印鑑をお持ちでない場合は代わりにフル ネームにて署名）してください。 【15歳未満の場合】 ２ １ HOKEN ICHIRO 18 ３ 1 5 10 10 ホ ケ ン タ ロ ウ 保 険 太 郎 既に（または同時 または同時に 同時に）ご 契約の の他の保険契約等と 契約 保険契約等と 合算して 合算して、 して、死亡保険金額 が1,000万円 1,000万円* 万円* を超える タイプはご タイプはご契約 はご契約いただけ 契約いただけ ません！ ません！ 100100-0005 千代田区大手町 ２ －６ －２ 03 1234 0000 12 12 1 1 11 20 保険期間３１日まで Ｂ２、Ｃ３、Ｃ２ 保険期間３１日超 Ｍ２、Ｎ４、Ｎ３ *ご旅行目的が「留学」「学校 旅行」「ワーキングホリ デー」「受注型企画旅行」等 の場合は。上限額が3,000万 円となり、Ａ３、Ａ２（31 日超の場合はＬ２）もご契約 いただけます。 ９ ４ ５ ６ ＜ご契約いただけるタイプ＞ 10 【15歳以上の場合】 10 ７ Ａ４ 10,720 11 東京海上日動 海外旅行保険 （カード保険 カード保険） 保険） 詳細不明 10,720 お客様（ 客様（ご契約者） 契約者）とご 旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）が異 なる場合 なる場合で 場合で、既に（また は同時に 同時に）ご契約の 契約の他の 保険契約等と 保険契約等と合算して 合算して、 して、 死亡保険金額1,000 死亡保険金額1,000万円 1,000万円* 万円* を超えるタイプ えるタイプをご タイプをご契約 をご契約 の場合は 場合は、ご旅行者（ 旅行者（被 保険者） 保険者）ご本人の 本人の同意署 名が必要となります 必要となります！ となります！ ＜該当するタイプ＞ 保険期間３１日まで Ａ6、Ａ5、Ａ4、Ａ３、 Ａ２、Ｅ３、Ｅ２ 保険期間３１日超 Ｌ３、Ｌ２、Ｐ３、Ｐ２ ８ 保険 一郎 死亡保険金は原則、ご旅行者（被 保険者）の法定相続人にお支払い しますので、ご記入不要です。 特定の方を指定される場合のみ、 ご記入ください。 ◆ご契約タイプ 契約タイプをお タイプをお選 をお選びいただく際 びいただく際には、 には、下記にご 下記にご注意 にご注意ください 注意ください◆ ください◆ 「お客様（ご契約者）」≠「ご旅行者（被保険者）」の場合で ８ にご旅行者のご署名 をいただけない場合、および「保険期間開始時点で満１５歳未満のお子様」は、死亡保 険金額1,000万円* を超えるタイプはご契約いただけません！ *ご旅行目的が「留学」「学校旅行」「ワーキングホリデー」「受注型企画旅行」等の場 合は3,000万円までお引受可能となります。 *ご旅行目的が「留学」「学 校旅行」「ワーキングホリ デー」「受注型企画旅行」 等の場合は、上限額が 3,000万円となり、Ａ6、 Ａ5、Ａ４、Ｅ3（31日超 の場合は、Ｌ３）をご契約 の場合に、ご旅行者（被保 険者）ご本人の同意署名が 必要です。 ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）ご との引受可能 との引受可能な 引受可能な死亡保険 金額は 金額は、裏面の 裏面の「海外旅 行保険 死亡保険金額 確認 フローチャート」 フローチャート」 をご確認 をご確認ください 確認ください。 ください。 201２年2月作成 1１-T-10706 東京海上日動火災保険株式会社 個人契約またはご旅行者（被保険者）が５ ５名以下の団体契約ですか？ 名以下 YES NO ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）の保険期間開始 保険期間開始時点 期間開始時点での 時点での満年齢 での満年齢は 満年齢は下記① 下記①～③のどれにあてはまり ますか？ ますか？ ① ２０歳以上 ２０歳以上 ②１５歳 ②１５歳～１９歳 １９歳（ただし既婚者 ただし既婚者の 既婚者の場合は 場合は①となります。 となります。） ① ③ ０歳～１４歳 １４歳 ② ③ ご注意!! 注意!! ご契約者とご 契約者とご旅行者 とご旅行者（ 旅行者（被保 険者） 険者）は同一ですか 同一ですか？ ですか？ YES 未成年者は 未成年者は原則ご 原則ご契約者になれません 契約者になれません。 になれません。 成人の 成人の方（通常は 通常は保護者 保護者）をご契約者 をご契約者 にしてください！ にしてください！ NO ご旅行目的が 旅行目的が下記の 下記の①～⑤のいずれかに あてはまりますか？ あてはまりますか？ ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）の書面 による同意 による同意（ 同意（申込書の 申込書の同意欄 または別紙同意確認書 または別紙同意確認書への 別紙同意確認書への署 への署 名）がありますか？ がありますか？ NO ①留学 ②学校旅行 ③ワーキングホリデー ④受注型企画旅行 ⑤その他 東京海上日動に承認を 承認を得た特別な 特別な旅行） 旅行） その他（東京海上日動に YES パンフレット記載 パンフレット記載の 記載の全ての タイプのご タイプのご契約 のご契約が 契約が可能です 可能です。 です。 ※69歳以下の方と70歳以上の方は タイプが異なります。 NO YES 死亡保険金額1,000 死亡保険金額1,000万円 1,000万円まで 万円まで ご契約可能です 契約可能です。 です。 死亡保険金額3,000 死亡保険金額3,000万円 3,000万円まで 万円まで ご契約可能です 契約可能です。 《ご契約いただける 契約いただけるタイプ いただけるタイプ》 タイプ》 ＜保険期間31 保険期間31日 31日まで＞ まで＞ 69歳以下 69歳以下：Ｂ 歳以下：Ｂ2 ：Ｂ2、Ｃ3、Ｃ2 、Ｃ2 70歳以上 70歳以上：Ｆ 歳以上：Ｆ2 ：Ｆ2、Ｆ4、Ｆ3 《ご契約いただける 契約いただけるタイプ いただけるタイプ》 タイプ》 ＜保険期間31 保険期間31日 31日まで＞ まで＞ 69歳以下 69歳以下：Ａ 歳以下：Ａ3 ：Ａ3、Ａ2 、Ａ2、Ｂ2 、Ｂ2、Ｃ3、Ｃ2 、Ｃ2 70歳以上 70歳以上：Ｅ 歳以上：Ｅ2 ：Ｅ2、Ｆ2 、Ｆ2、Ｆ4、Ｆ3 ＜保険期間31 保険期間31日超 31日超＞ 日超＞ 69歳以下 69歳以下：Ｍ 歳以下：Ｍ2 ：Ｍ2、Ｎ4、Ｎ3 70歳以上 70歳以上：Ｑ 歳以上：Ｑ2 ：Ｑ2、Ｒ4、Ｒ3 ＜保険期間31 保険期間31日超 31日超＞ 日超＞ 69歳以下 69歳以下：Ｌ 歳以下：Ｌ2 ：Ｌ2、Ｍ2 、Ｍ2、Ｎ4、Ｎ3 70歳以上 70歳以上：Ｐ 歳以上：Ｐ3 ：Ｐ3、Ｐ2 、Ｐ2、Ｑ2 、Ｑ2、Ｒ4、Ｒ3 申込書ご提出前に、もう一度ご確認ください！ □ １５ １５歳未満 歳未満のご 歳未満のご旅行者 のご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）のご契約 のご契約タイプ 契約タイプは タイプは1,000万円 1,000万円までの 万円までのタイプ までのタイプ： タイプ： Ｂ２、Ｃ３ 、Ｃ３、Ｃ２ 、Ｃ２（３１日超 ３１日超の の 場合は 場合 は 、 Ｍ ２ 、Ｎ４ 、Ｎ ４ 、Ｎ３ 、Ｎ ３ ） になっていますか になっています か？ 日超 ※ご旅行目的が 旅行目的が「留学」「 留学」「学校旅行 」「学校旅行」「 学校旅行」「ワーキングホリデー 」「ワーキングホリデー」「 ワーキングホリデー」「受注型企画旅行 」「受注型企画旅行」 受注型企画旅行」等の場合は 場合は、Ａ３、 Ａ２（３１日超 ３１日超の 日超の場合は 場合は、Ｌ２）もご契約 もご契約いただけます 契約いただけます。 いただけます。 □ 「お客様（ 客様（ご契約者）」 契約者）」≠ ）」≠「ご旅行者（ 旅行者（被保険者）」 被保険者）」の ）」の場合で 場合で、1,000万円超 1,000万円超の 万円超のタイ プ：Ａ６、Ａ５ 、Ａ５、Ａ４ 、Ａ４、Ａ３ 、Ａ３、Ａ２ 、Ａ２、Ｅ３ 、Ｅ３、Ｅ２ 、Ｅ２（３１日超 ３１日超の 日超の場合は 場合は、Ｌ３ 、Ｌ３、Ｌ２ 、Ｌ２、Ｐ ３、Ｐ２ 、Ｐ２）をご契約の 契約の場合、 場合、「ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）同意署名欄」（ 同意署名欄」（申込書下方 申込書下方： 」（申込書下方：本 シート表 シート表面 ８ ）に、ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）ご本人の 本人の同意署名がありますか 同意署名がありますか？ がありますか？ ※ご旅行目的が 旅行目的が「留学」「 留学」「学校旅行 」「学校旅行」「 学校旅行」「ワーキングホリデー 」「ワーキングホリデー」「 ワーキングホリデー」「受注型企画旅行 」「受注型企画旅行」 受注型企画旅行」等の場合は 場合は、Ａ6、Ａ5、 Ａ4、Ｅ3 、Ｅ3（３１日超 ３１日超の 日超の場合は 場合は、Ｌ3）をご契約 をご契約の 契約の場合に 場合に、ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）ご本人の 本人の同意署名が 同意署名が必 要となります。 となります。 □ 赤い枠線内の 枠線内の欄に記入誤りがある 記入誤りがある場合 りがある場合には 場合には、 には、それぞれ必要 それぞれ必要な 必要な方の訂正印の 訂正印の押印（ 押印（印鑑を 印鑑を お持ちでない場合 ちでない場合は 場合は代わりにフルネーム わりにフルネームにて フルネームにて署名 にて署名） 署名）がありますか？ がありますか？ ①赤い枠線内（ 枠線内（下記② 下記②以外） 以外）：ご契約者の 契約者の訂正印 ②「４．ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）の同意。」 同意。」の 。」の項目： 項目：ご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）の訂正印 ※赤い枠線内でない 枠線内でない欄 でない欄は訂正印は 訂正印は不要です 不要です。 です。 □ 死亡保険金 死亡保険金は は原則被保険者の 原則被保険者の法定相続人にお 法定相続人にお支払 にお支払いします 支払いします。 いします。 特定の 特定の方を指定される 指定される場合 される場合のみ 場合のみ、 のみ、「死亡保険金受取人」 死亡保険金受取人」欄への詳細 への詳細の 詳細のご記入、 記入、「ご旅行 者（被保険者） 被保険者）同意署名欄」 同意署名欄」にご旅行者（ 旅行者（被保険者） 被保険者）の署名（ 署名（*）をお願 をお願いします。 いします。 （*） ケースによっては ケースによっては、 によっては、別途捺印や 別途捺印や書類のご 書類のご提出 のご提出またはご 提出またはご提示 またはご提示をお 提示をお願 をお願いする場合 いする場合があります 場合があります。 があります。
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