【第一生命職員（出向者含む）】ＤＮ総務事務センター経由・【第一生命以外グループ会社従業員】各社総務経由第一生命健康保険組合　御中記入年月日平成　年　月　日所属または関連会社名（任意継続・特例退職者は記入不要）部支社会社課営業ｵﾌｨｽ健康保険限度額適用認定申請書（７０歳未満　入院・外来時）記号被保険者証番号性別被保険者氏名印昭和年　月　日生年月日適用対象者氏名印男・女被保険者との続柄昭和年　月　日生年月日平成年齢平成歳〒被保険者（適用対象者）の住所入院、通院開始年月日（見込みで記入可）平成　年　月　日上記のとおり、健康保険限度額適用認定証の交付を申請します（注）１．本申請書は一定以上所得（ア、イ）・一般（ウ、エ）被保険者用です非課税者（低所得者）は「健康保険食事療養標準負担額減額申請書」を使用してください２．健康保険組合到着日の属する月の１日が発効年月日となります３．発行される認定証には有効期限が定められていますが、その期限後も引き続き認定証が必要な場合は再度申請をしてください有効期限は発行年月日から８月末日迄となります（８月以降開始年月日の場合は翌年の８月末日迄となります）但し、上記期間中に健康保険の資格を喪失する場合は、資格喪失日の前日が有効期限となります４．有効期限内に所得の変動等により適用区分内に表示された区分に該当しなくなった場合は再度申請をしてください有効期限内に所得の変動等により適用区分内に表示された区分に該当しなくなった場合は再度申請をしてください５．有効期限経過または資格喪失する場合は、認定証を必ず健康保険組合宛ご返却ください有効期限経過または資格喪失する場合は、認定証を必ず健康保険組合宛ご返却ください健処保理組欄合常務理事事務長担当検算有効期限支払確認自　Ｈ　年　月　日（　）月分至　Ｈ　年　月　日証送付年月日入力年月日支払未済確認済 H27.1