別記第57号様式の２の３（第50条関係） ゴルフ場利用税非課税該当届出書 年 北海道 月 日 総合振興局長 振 興 局 長 様 札 幌 道 税 事 務 所 長 ゴルフ場利用税特別徴収義務者 フ リ ガ ナ 住 フ 〒 所 リ ガ （ＴＥＬ − ） ナ 氏 名 （生年月日 年 月 日・年齢 歳） 次のとおり、ゴルフ場利用税の非課税対象に該当しますので届け出ます。 （所在地） 利 用 す る ゴ ル フ 場 （名 称） ゴルフ場の 年 利用年月日 月 日 （ 地 方 税 法 第 75条 の ２ ） 非 課 税 の 対 象 ※ 年 齢 18歳 未 満 □ 年 齢 70歳 以 上 □ 精神障害者、知的障害者、身体障害者等 （ 地 方 税 法 第 75条 の ３ ） □ 国民体育大会に参加 □ 学校の教育活動 ゴルフ場利用税特別徴収義務者の確認欄 証明書類の名称 注意 １ ２ ３ ４ □ 発 行 者 証明書類の番号 確 認 者 印 年齢は、ゴルフ場の利用日における年齢を記載してください。 「非課税の対象」欄は、該当する事項の□にレ印を付けてください。 ※印欄は、記載しないでください。 裏面に掲げる証明書類又は証明書のうち区分１∼３の証明書類にあってはゴルフ 場に提示、区分４及び５の証明書にあってはゴルフ場に提出してください。 非 １ 課 税 の 区 分 証 年 齢 18歳 未 満 明 書 類 又 は 証 明 書 年 齢 が 18歳 未 満 で あ る こ と が 確 認 で き る 書 類 （ 地 方 税 法 第 75条 の ２ 第 １ 号 ） （ 例 ） 学 生 証 、 運 転 免 許 証 、 旅 券 等 ２ 年 齢 70歳 以 上 年 齢 が 70歳 以 上 で あ る こ と が 確 認 で き る 書 類 （ 地 方 税 法 第 75条 の ２ 第 ２ 号 ） （ 例 ） 運 転 免 許 証 、 旅 券 等 ３ 精神障害者、知的障害者、身体 障害を有していることが確認できる書類 障害者等 （例）精神障害者保健福祉手帳、身体障害者手 （ 地 方 税 法 第 75条 の ２ 第 ３ 号 ） ４ 国民体育大会に参加 帳等 国 民 体 育 大 会 （ 予 選 会 を 含 む 。） の ゴ ル フ 競 技 （ 地 方 税 法 第 75条 の ３ 第 １ 号 ） に 参 加 す る 選 手 本 人 で あ る こ と が 確 認 で き る 書 類（知事又は北海道教育委員会の発行する証明 書） ※ 提出の際、上記の証明書に記載された選手 本人であることが確認できる書類を提示して ください。 ５ 学校の教育活動 学校の教育活動としてゴルフ場を利用すること （ 地 方 税 法 第 75条 の ３ 第 ２ 号 ） を 証 明 す る 書 類 （ 学 校 の 学 長 又 は 校 長 が 発 行 す る証明書） ※ 提出の際、上記の証明書に記載された利用 者本人であることが確認できる学生証等を提 示してください。
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