1-4 健康調査票 Investigación de Salud 健康調査票 Investigación de Salud 小学校 Escuela Primaria Municipal de ふりがな 男・女 Hombre・ Mujer 児童氏名 Nombre del Alumno Fecha de nacimiento 年 月 Año Mes 日生 Día １． 既往症（今までにかかった病気等） Antecedentes que ha tenido hasta ahora 病気・けがの名前 Enfermedad y/o herida かかった年齢 Edad que enfermó antes はしか Sarampión ひきつけ Convulsión 心臓病 Enfermedad cardiaca アトピー性皮膚炎 Dermatitis atópica ぜんそく Asma 結核 Tuberculosis その他 Otras 現在の様子・治療の経過等 Condición actual y/o transcurso de tratamiento 才 才 才 才 才 才 才 ２． 予防接種（母子手帳を参照してください。 ） Vacunación (Veáse la Libreta de Maternidad╱ Boshi-techou.) ツベルクリン反応 検査 Reacción tuberculínica 三種混合（ジフテリ ア・百日咳・破傷風） Triple (Difteria, Tos ferina, Tétanos) 二種混合（ジフテリ ア・破傷風） Doble (Difteria, Tétanos) ＢＣＧ ＋・−（ 年 月 日） Año Mes Día １回目（ 年 月 Primera vez Año Mes ２回目（ 年 Segunda vez Año 月 Mes ３回目（ 年 月 Tercera vez Año Mes １回目（ 年 月 Primera vez Año Mes ２回目（ 年 Segunda vez Año 月 Mes 日） 日本脳炎 Encefalitis 日） japonesa Día Día なし・あり（ 年 No Sí Año 月 １回目（ 年 月 Primera vez Año Mes ２回目（ 年 Segunda vez Año 月 Mes 日） Día 日） その他接種したものを○ で囲んでください。 日） Otras (Marque Día con círculos.) Día 日） Mes Día はしか Sarampión 風疹 Rubeola ＭＭＲ おたふくかぜ Paperas 水ぼうそう Varicela ポリオ Polio 日） Día 日） Día 1-4 健康調査票 Investigación de Salud ３． 該当項目があれば○をつけてください。 Marque con círculos, si tiene. 内科 Medicina interna 耳鼻科 Otorrinolaringología 眼科 Oftalmología 歯科 Odontología 現在の様子 Condición actual 顔色が悪い Está pálido. 湿疹・じんましんがでやすい Suele tener eczema o urticaria. 下痢・腹痛を起こしやすい Suele tener diarrea o dolor de vientre. 熱を出しやすい Suele tener fiebre. 背骨が曲がっているように思われる Espina dorsal de condición anormal. 薬のアレルギーがある 薬品名（ ） Alergia a medicamentos （Medicamentos） 食べ物のアレルギーがある 食品名（ ） Alergia a alimentos （Alimentos） 耳の聞こえが悪い Escucha poco. 鼻血が出やすい Suele tener hemorragia nasal. 鼻づまりがある Tiene la nariz tapada. いびきをかく Ronquido. アレルギーがある 原因（ ） Tiene alergias. Causa 物を見るとき目を細めたり近づけたりする Mira con los ojos semicerrados o de muy cerca. まぶしくて見えにくいことがある No puede ver bien por exceso de luz. 目やにがよくでる Suele tener lagaña. アレルギーがある 原因（ ） Tiene alergias. Causa 口を開けるときに、あごの関節が痛い Le duele las articulaciones de las mandíbulas al abrir la boca. あごの関節のところで音がする Crujido de mandíbulas. 歯をみがくと血が出る Sangrado de encías al limpiar los dientes. 時々痛む歯がある A veces dolor de muelas. 歯に水がしみる Dolor de muelas por algo frío. 現在、矯正中である Tratamiento de ortodoncia. ４．上記以外で学校に知らせておきたいことがありましたら記入してください。 Rellene aquí, si desea informar a la escuela otra condición no mencionada arriba.
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