○ 本日はどのような症状で来院されましたか。・下記にあてはまるものにチェックしてください。初診問診票記入日 □発熱　□のどの痛み　□咳　□痰　□鼻水　□関節の痛み　年　月　日ふりがな明・大・昭・平男・女 □その他（　） ○ いつ頃からですか。お名前性別 □頭痛　□呼吸困難　□吐き気　□嘔吐　□下痢　□便秘　□不眠　□食欲不振　□全身倦怠感　□息切れ　□目のかゆみ　□動悸　□めまい　□気分の落ち込み　生年月日年　月　日〒（　体温　℃　） ○ 今までに大きな病気、あるいは現在治療中の病気はりますか。なし・あり → どのような病気でしたか。・いつ頃ですか。（約　前）・現在治療中　：ご住所（医療機関　：　）電話番号－　－　（　）診察に必要な事柄ですのでご協力ください。ご記入いただきました内容は大切に管理し、診療行為のみに使用いたします。 ○ 現在飲まれているお薬はありますか。なし・あり → どのようなお薬ですか。 ○ 今までに薬で副作用またはアレルギーが出た経験はありますか。なし・あり → 薬名：　副作用：　アレルギー： ○ タバコは吸いますか。なし・あり ○ アルコールの飲まれますか。なし・あり ● 女性の方のみお聞きします。現在、妊娠されていますか。いいえ・　はい　（　ヶ月）・可能性がある