初回問診表【PDF】

○ 本日はどのような症状で来院されましたか。
・下記にあてはまるものにチェックしてください。
初診問診票
記入日
□発熱 □のどの痛み □咳 □痰 □鼻水 □関節の痛み 年 月 日
ふりがな
明・大・昭・平
男・女
□その他( )
○ いつ頃からですか。
お名前
性別
□頭痛 □呼吸困難 □吐き気 □嘔吐 □下痢 □便秘 □不眠 □食欲不振 □全身倦怠感 □息切れ □目のかゆみ □動悸 □めまい □気分の落ち込み 生年月日
年 月 日
〒
( 体温 ℃ )
○ 今までに大きな病気、あるいは現在治療中の病気はりますか。
なし ・ あり
→
どのような病気でしたか。
・いつ頃ですか。(約 前)
・現在治療中 :
ご住所
(医療機関 : )
電話番号
- - ( )
診察に必要な事柄ですのでご協力ください。
ご記入いただきました内容は大切に管理し、診療行為のみに使用いたします。
○ 現在飲まれているお薬はありますか。
なし ・ あり
→
どのようなお薬ですか。
○ 今までに薬で副作用またはアレルギーが出た経験はありますか。
なし ・ あり
→ 薬名: 副作用: アレルギー:
○ タバコは吸いますか。
なし
・
あり
○ アルコールの飲まれますか。
なし
・
あり
● 女性の方のみお聞きします。
現在、妊娠されていますか。
いいえ ・ はい ( ヶ月) ・
可能性がある