乗船、スキューバダイビングについての任意的権利放棄及びリスクの

乗船、スキューバダイビングについての任意的権利放棄及びリスクの引き受け
以下をよく読んで、空白を埋め、ご署名下さい。
私、　は此処に、私自身免許のあるダイバー、もしくは免許のあるスキューバインストラクター
の監督下にあるダイバー講習生であり、ボートでスキューバ場に行き来する危険性を含めて、スキュ－バダイビングの危険性を理解
しております。危険性のあるのは、空気膨張による傷害、溺れ、減圧症、ボートに乗っている間に滑ったり、落ちたりする事、水中に
いる間にボートにより切り傷を受けたり、打たれたりする事、ボートに乗り降りしている間に起こる怪我、その他海での危険性があげ
られますが、これらに限られたことではありません。リクリエーションのダイビングであれ、講習中のダイビングであれ、本権利放棄書
に署名することにより、私はダイビングをする場合の上記及びその他のリスクをよく理解しており、自分でリスクを引き受けることを
此処に証明するものです。
全てのブリーズハワイスタッフ及びアシスタント候補生、船の乗組員及びオーナー、メレカイ号、サルデス号、ムサシ号、コジロー号、
その他全てのオアフ島の乗合い船、又はInternational　PADI,Inc.　そのオーナー、役員、従業員、代理人、譲受人又は団体（以下、
総称して「権利放棄を受けた当事者」）は、受動的であれ、能動的であれ、ボートでのダイビング場への行き帰り及びダイビング中に、
私のこのボート旅行の参加の結果及び権利放棄を受けた当事者も含めた者の過失により起りうる傷、所有物の損害、不法死亡又は
私、家族、相続人又は譲受人への損害に繋がるかもしれないダイビング旅行中の出来事に対して責任を持たないものと理解します。
更に、私は法的に成人であり、本権利放棄書に署名する法的能力があります。もしくは、親又は保護者から文書による合意を
受けています。
私　は、本文書に署名することにより、上記に上げた全ての団体、個人に対して受動的であれ、
能動的であれ、製造物責任又は権利放棄を受けた当事者の過失責任などにあげられるが、必ずしも限られないいかなる理由で
起りうる傷害、所有物の損害、不法死亡についての責任を負わせることの権利を放棄します。
私　は、上記本文を読み、ボートに乗ること、スキューバダイビングをすることに関係する危険性
を完全に理解し、本文書に署名することの法的な意味を十分に理解し、本文書は法的に私が上記の団体及び諸個人に名前が
具体的に上げられているかどうかに関わらず、損害を金銭的に請求する権利を拒むものであることに合意します。
病歴書
<参加者各位>　貴方の過去の病歴と現在の健康状態に該当する項目にV印を記入して下さい。
1から31項目の中で該当するものがある場合、スクーバダイビング参加前に医師に相談して頂かなければなりません。
1.　□　現在、風邪を引いている。または、鼻がつまっている。
18. □　減圧症、または他のダイビング事故にあったことがある。
2.　□　最近投薬を受けている。
3.　□　呼吸器系のトラブルや病歴がある。
4.　□　糖尿病である。
5.　□　麻痺状態や目まい、失神等の病歴がある。
6.　□　心臓のコンディションに関する病歴がある。
（例：心臓血管系の病気、狭心症、心臓発作等）
7.　□　現在、耳が炎症、または感染を起こしている。
8.　□　最近病気をして手術を受けた。
9.　□　サイナス関係の病歴がある。
10. □　妊娠中である。
11. □　喘息、肺気腫、結核等の病歴がある。
12. □　閉所恐怖症である。
13. □　1日1箱以上喫煙する。
14. □　耳のトラブルになったことがある。
15. □　神経系統が不調である。
16. □　頻繁に頭痛がしたり、偏頭痛がある。
17. □　頭あるいは背中/腰に怪我をしたことがある。
19. □　冷気中で呼吸をしたり運動をするとゼイゼイする。
20. □　花粉症やその他のアレルギーがある。
21. □　風邪をひきやすい、または気管支炎になりやすい。
22. □　高血圧の病歴がある。
23. □　血液系の不調がある。
24. □　出血しやすい、または出血関係の不調がある。
25. □　ヘルニアがある。
26. □　潰瘍がある。
27. □　耳ぬきが困難である。
（飛行機搭乗時やダイビング中の圧平衡）
28. □　耳の手術を受けたことがある。（耳管、補刑物等）
29. □　肺胞がつぶれている（気胸等）
30. □　胸の手術を受けたことがある。または胸に刺し傷を
受けたことがある。
31. □　現在、医師の診断をもとに通院している。
または慢性の病気がある。
32. □　以上のどれでもない。
名前（ブロック体で記入）：
日付：　/　/　/　～　/　/
署名：
日付：　/　/　/　～　/　/
親又は保護者の署名：
日付：　/　/　/　～　/　/
（　月　/　日　/　年）

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