輸入食品等分析試験依頼書 (自主検査) 第 受付番号 号 太枠内を記入してください 受付年月日 平成 年 月 日 （ ） 輸入至急扱 ご依頼者（お問い合わせ先） ご請求先(左記と異なる場合) ： 請求書の送付先 会社名 会社名 〒 〒 住所 住所 FAX TEL TEL (フリガナ) FAX (フリガナ) 様 ご担当者名 ご担当者名 様 試験成績書送付先(1箇所のみ) ご依頼者 ご請求先 その他 （ ） 試験成績書FAX先(複数選択可) ご依頼者 ご請求先 その他 （ ） 倉庫名 ※ コンテナーでの採取の場合、対応できないことがありますので事前にご相談下さい。 検体採取場所 （蔵置場所） 所在地 TEL ご担当者名 年 採取希望日時 添付書類 ＊ 成 績 書 記 載 事 項 月 日 午前 午後 見本持出許可申請書 食品等輸入届出書 船荷証券(B/L) インボイス パッキングリスト その他( 品名及び ブランド名 (次頁 ※1 に記載） 輸入数重量 (次頁 ※2 に記載） ： 着 航空貨物輸送証(AWB) ） 貨物の記号 及び番号 船名又は 航空機名 (成績書記載の依頼者名) 着港年月日 (西暦) 輸入業者名 年 月 日 生産国 住所 製造所名又 電話番号 見本持出許可 （又は包括）申請番号 は包装者名 年 月 日 通関業者名 備考 ＊ 食品等輸入届出書の記載通りに記入してください 電話番号 受付者 注意事項 1： 成績書発行後は請求先、成績書上の依頼者名、 検体名共に変更できません。 2： 成績書の再発行は、発行後1年以内に限ります。 3： 提出された検体・容器は、受付時に返却を求めら れない限り、廃棄いたします。 20130617 受付番号 第 号 太枠内を記入してください ご依頼者名 検体の種類 食品 食品添加物 器具・容器・包装 ※1 品名及び ブランド名 おもちゃ ※2 輸入 数重量 C/T B/G P/S （ ） Kg （N.W.) 小数点第2位まで記載要 貨物の 形態 検 体 1 室温 冷蔵 冷凍 ダンボール箱 木箱 ドラム バッグ その他 ( ） サイズやロット違い 最小包装単位の重量 （ ) 無 有 分 析 項 目 保存温度 □ 室温 □ 冷蔵 □ 冷凍 分析試験料金 円 終了予定日 連絡事項 検体の種類 食品 食品添加物 器具・容器・包装 ※1 品名及び ブランド名 おもちゃ C/T B/G P/S （ ） ※2 輸入 数重量 Kg （N.W.) 小数点第2位まで記載要 貨物の 形態 検 体 2 室温 冷蔵 冷凍 ダンボール箱 最小包装単位の重量 （ 木箱 ドラム バッグ その他 ( ） サイズやロット違い 分 析 項 目 ) 無 有 保存温度 □ 室温 □ 冷蔵 □ 冷凍 分析試験料金 円 終了予定日 連絡事項 ※1 ※2 食品等輸入届出書の記載通りに記入してください。 サンプリング費用 円 合計金額（前納） 輸免 円 20130617
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