厚生労働科学研究「実現・持続可能性ある臨床研究フェローシップ構築研究」 臨床研究遠隔学習プログラム B コース グループ申請書 グループ・リーダー（メンター）のもとに、下記のメンバーでグループを構成し、臨床研究遠隔学習プログラム B コース に参加を申し込みます。 グループを構成するメンバー(グループリーダー以外のメンバーを下表にご記入下さい。) 所属施設、役職 氏名 z 私は、グループの代表者として、遠隔学習プログラムのサテライト会場の設営・運営を責任を持って行います。 z 私は、グループの代表者として、グループワークの推進に貢献します。 グループリーダー（メンター）の氏名 印 ＊自筆で署名、捺印ください 所属機関(診療科名まで) 所在地 （〒 - ） 資格（医師、看護師など） 電話番号 - - E-mail 本申請書はグループで 1 枚提出してください。 内線（ ） FAX - - 厚生労働科学研究「実現・持続可能性ある臨床研究フェローシップ構築研究」 臨床研究遠隔学習プログラム B コース 参加申込書 2009 年 月 日 以下の内容を誓約し臨床研究遠隔学習プログラム B コースに参加を申し込みます。 所属機関(診療科名まで) 所在地 （〒 ） - 資格（医師、看護師など） 電話番号 - 内線（ - ） FAX - - E-mail 生年月日 西暦 臨床経験歴 年 年 月 日生（ 才・2009 年 7 月 31 日現在） ヶ月 講義を受講する会場名： z 私は、コア・コースの講義に 8 割以上出席し、3 年間（2009 年 9 月～2012 年 3 月）年 3 回実施されるスクーリ ングの全てに参加いたします。 z 私は、コア・コース受講にともない、アンケートや学習度テストなどを行うことがありますが、データ は個人が特定されない形で教育のための教材や研究に用いられることがあることを了承いたします。 ふ り が な 申請者氏名 印 ＊自筆で署名、捺印ください 1/2 学歴 年月日（西暦） 卒業した、または在籍中の大学名（学部、学科名まで） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職歴 年月日（西暦） 施設名（所属部署、役職まで） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ○この教育プログラムに期待すること ○この教育プログラムに参加して達成したいこと 2/2 厚生労働科学研究「実現・持続可能性ある臨床研究フェローシップ構築研究」 臨床研究遠隔学習プログラム B コース 参加推薦書 2009 年 月 日 ふ り が な 推薦者氏名 印 所属機関名 所在地 電話 （〒 - - ） - 役職 下記の申請者は、臨床研究遠隔学習プログラムで臨床研究の基礎を学ぶことにより、臨床家としての経験を 生かし、患者アウトカムの改善を目的とした臨床研究に取り組み、当該領域における医療の質の改善に寄与 することができる資質があると考え、臨床研究遠隔学習プログラムへの参加を推薦いたします。 参加となった場合、臨床研究遠隔学習プログラム全日程参加することを保証します。また、学習プログラム 終了後は臨床研究に従事させることを許可します。 所属・役職 申請者 氏名
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