（様式１） 建設工事入札参加資格審査申請書 舟橋村の発注に係る建設工事の入札に参加したいので指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請しま す。なお、本申請書及び添付書類すべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 平成 年 月 日 所在地 フリガナ 申 商号又は名称 請 ㊞ フリガナ 者 代表者氏名 ㊞ FAX ＴＥＬ 担当者所属氏名 舟橋村長 様 許可番号 除 雪 業務 等の委 委任の有無 大臣・知事 託の有無 番号 県工事等の優良表彰 平成 年度 賞 １ 許可番号の大臣・知事欄には国土交通大臣の場合にあっては「00」を、富山県知事の場合にあっては「16」を、そ の他の場合にあっては経営事項審査と同じコード番号を記載すること。 ２ 委任の有無欄には、委任がある場合「1」を記入し、委任状を添付すること。 ３ 除雪業務等の実績の有無の欄については、舟橋村又は富山県と除雪業務又は凍結防止剤散布業務に関して契約を締 結した実績がある場合「1」を記入し、業務委託契約書の写しを添付すること。 ４ 県工事等の優良表彰欄には、過去２年間で富山県工事の表彰を受けた場合に記入すること。 本社（委任先を設ける場合は当該委任先）が有する許可業種 土 01 建 02 大 03 左 04 と 05 石 06 屋 07 電 08 管 09 タ 10 鋼 11 筋 12 ほ 13 しゅ 14 板 15 ガ 16 塗 17 防 18 内 19 機 20 絶 21 通 22 園 23 井 24 具 25 水 26 消 27 清 28 入札参加希望業種 土 01 建 02 大 03 左 04 と 05 石 06 屋 07 電 08 管 09 タ 10 鋼 11 筋 12 ほ 13 しゅ 14 板 15 ガ 16 塗 17 防 18 内 19 機 20 絶 21 通 22 園 23 井 24 具 25 水 26 消 27 清 28 （様式２） 使 用 印 鑑 届 出 書 法人使用印 代表者使用印 上記の印鑑は、入札、見積り、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用した いので届け出ます。 年 月 舟橋村長 日 様 住 所 商 号 又 は名 称 代表者氏名 （記載要領）１ 印 委任状が提出されていない場合は建設工事入札参加資格審査申請 書と同一の印を押印し、委任状が提出されている場合は受任者の使 用印を押印する（例 ２ 営業所印、 営業所長印）こと。 申請者の代表者印には建設工事入札参加資格審査申請書と同一の 印を押印すること。 （様式３） 営業所一覧表 名称 許可を受けた建設業 特定 （主たる営業所） （建設業法上のその他の営 業所） （その他の営業所） 一般 所在地 電話番号（上段） FAX 番号 （下段） （様式４） 工事経歴書 決算期間 （建設工事の種類） 工事場所のある 年 月 日 至 平成 年 月 日 着工年月 配置技術者 工事名 下請の別 平成 工事 元請又は 発注者 自 請負代金の額 都道府県名 完成年月 氏名 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 合計 件 千円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 委 任 状 年 舟橋村長 月 日 様 住 所 商 号 又 は名 称 代表者氏名 印 私は，次の者を代理人と定め，次の事項に関する権限を委任します。 受任者 委任事項 1．入札書及び見積書の提出の件 1．請負契約の締結及び目的物引渡の件 1．保証金の納付，還付請求及び受領の件 1．請負代金，前払金及び部分払いの請求及び受領の件 1．復代理人の選任に関する件 1．上記各項に附帯する一切の件 委任期間 年 月 日から 年 月 日まで ただし，委任期間内に請求済みの請負代金，保証金又は保証物の領収については，委 任期間終了後も効力を有するものとする。 舟橋村建設工事入札参加資格審査申請書受付通知票 □ 受理 貴社からの申請のあった表記については、確かに受理しましたので、通知します。 □ 不受理 貴社からの申請のあった表記については、申請書類に不備等があったため、受理 できません。 平成 年 月 日から平成 年 月 日までの間（土曜日、日曜 日、祝日及び年末年始を除く。 ）に、申請内容について説明できる方に総務課まで に来庁していただきます。 （その際、本書を持参のこと。 ） ※ 仮に、所定の期日内に来庁のうえ申請内容の補正をしていただかない場合 は、入札参加資格の認定はできなくなりますので、ご注意ください。 整理番号 不受理事由 □ 郵送受付期間超過 □ 使用印鑑届出書の不足・不備 □ 納税証明の不足・不備（国税・市町村税） □ 添付書類の不足・不備（ □ （ □ 補正後受理 ） ） 舟橋村建設工事入札参加資格審査申請書受付通知票 □ 受理 貴社からの申請のあった表記については、確かに受理しま したので、通知します。 □ 不受理 貴社からの申請のあった表記については、申請書類に不備 等があったため、受理できません。 平成 年 月 日から平成 年 月 日までの 間（土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く。 ）に、申請 内容について説明できる方に総務課までに来庁していただ きます。 （その際、本はがきを持参のこと。 ） ※ 仮に、所定の期日内に来庁のうえ申請内容の補正を していただかない場合は、入札参加資格の認定はでき なくなりますので、ご注意ください。 整理番号 不受理事由 □ 郵送受付期間超過 □ 使用印鑑届出書の不足・不備 □ 納税証明の不足・不備（国税・市町村税） □ 添付書類の不足・不備（ ） □ （ ） □ 補正後受理 （はがき印刷・貼付用）
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