申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス kyoto-Inet カスタマーサポート 日 kyoto-Inet 新規入会申込書 1/2 株式会社イージェーワークスの「kyoto-Inet ネットワーク規約」及び「kyoto-Inet サービス約款」及び「個人情報のお取扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。 弊社サービスは、kyoto-Inet ネットワーク規約及び kyoto-Inet サービス約款に基づいて提供しております。規約および約款の詳細は以下をご確認ください。 kyoto-Inet ネットワーク規約 http://www.kyoto-inetbb.jp/service/rule/ kyoto-Inet サービス約款 http://www.kyoto-inetbb.jp/pdf/servicerule20050401.pdf ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 西暦 生年月日 年 月 日 ご契約者氏名 □ 男性 性別 ふりがな ㊞ □ 女性 ふりがな ご担当者名 ㊞ ※法人の場合 ご登録電話番号 （ ） － FAX 番号 （ ） － 日中連絡先番号 （ ） － ※ 平日ご連絡のとれる番号をご記入ください。 〒 ご登録住所 回線設置場所情報 フレッツ回線及び、ADSL の回線を引かれる場所の情報をご記入ください。 ふりがな 設置場所電話番号 設置場所住所 （ ） － 回線名義人 〒 ※ 設置先電話回線の回線名義人、住所は、NTT に登録されている名義、住所をご記入ください。(不明な場合 NTT１１６にてご確認ください。) ご契約形態 契約形態 個人契約か、団体契約かをご選択ください。 □ 個人会員 ご利用料金のお支払方法 支払形態 □ 団体会員 ご希望の支払い方法にチェックをお入れください。 □ 月払い □ 年払い ※ 主会員の支払い形態（年払い、月払い）に関わらず接続付加サービスは月払いとなります。 ※ ご契約者ご本人名義の口座に限ります。 ※ 後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。 ※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。 □ 口座振替を希望する 支払い方法 カード会社 □ コンビニ決済を希望する □ クレジットカード決済を希望する □ VISA ※ ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。 ※ 月払いサービスをご契約のお客様に限ります。 □ Master Card カード番号 □ JCB - 有効期限 月 / 2 □ ダイナース - 0 年 □ AMEX - カード名義 ご希望のメールアドレス ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 ※Mailbox 容量：100MB、最大送受信容量：20MB、ウイルスチェック付き。 ※英小文字で（数字、ハイフン（-）、アンダーバー（_）、ピリオド（.）などは先頭には使えません）3 文字以上 20 字以内のメールアドレスとなります。 第 1 希望 メールアカウント 第 2 希望 @mbox.kyoto-inet.or.jp 3 20 第 3 希望 @mbox.kyoto-inet.or.jp @mbox.kyoto-inet.or.jp 申込書は 2 枚に分かれております。本書面は必ず「kyoto-Inet 新規入会申込書 2/2」と一緒にご提出ください。 株式会社イージェーワークス kyoto-Inet 新規入会申込書#0004 20110617 申込書が 2 枚に分かれている為、「ご契約者名」及び「ご連絡先」を必ずご記入ください。 ご契約者名 ご連絡先 （ ） 株式会社イージェーワークス kyoto-Inet カスタマーサポート － kyoto-Inet ご希望の接続付加サービス 新規入会申込書 2/2 ご希望の付加サービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。 NTT フレッツ接続サービス 接続サービス □ □ □ □ フレッツ光ファミリー □ フレッツ光マンション □ □ □ □ 京都アイネット ADSL neo12M フレッツ ADSL 開通予定日 NTT へフレッツ回線の開通手配済み 月 日( ) kyoto-Inet を通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む(下記をご記入ください) 工事のご案内希望日 月 日( )※申込書提出より 8 営業日以降をご記入ください 連絡先電話番号 （ ） － フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション） 回線の開通手配 NTT 東日本 B フレッツ(ハイパーファミリー・マンション・ベーシック) フレッツ回線 フレッツ光 フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション） ご希望のタイプに○を NTT 西日本 光プレミアム(ファミリー・マンション) 付けてください。 B フレッツ(ファミリー100・マンション) フレッツ・ADSL 8M ・ 12M ・ 24M ・ 40M ・ 47M ／ タイプ 1 ・ タイプ 2 京都アイネット ADSL 接続サービス 接続サービス □ 無線 LAN オプションを希望する 京都アイネット ADSL neo50M kyoto-Inet BB 50M プラス (BB フォン標準提供) ※タイプ１のみでの提供となります。 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら タイプ 1 回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら □ タイプ 2 回線タイプ ※お申し込みには「同一建物内の回線電話番号とその名義人」情報または「身分証明書コピー」が必要です。 工事区分 現在の回線タイプ □ アナログ □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ INS64 □ INS64 ライト □ なし ※ オプションサービスの選択がない場合、基本会員サービスのみのご提供となります。 ご希望の付加サービス オプションサービス名 □ □ □ □ ホームページサービス ご希望の付加サービス（オプション）欄内の□へチェックを入れてください。 ※表示価格は全て(税別)となります。 個人会員料金 団体主会員料金 手続きの流れ 月払い / 年払い 月払い / 年払い 200 円 / 1,200 円 700 円 / 8,400 円 申込受理後、申込書類をお送りします。 追加メールサービス 200 円 / 2,400 円 200 円 / 2,400 円 申込受理後、申込書類をお送りします。 迷惑メールチェックサービス 200 円 (月払いのみ) サービス提供開始時に、アカウント登録証をお送りします。 マカフィー・セキュリティースイート 500 円 (月払いのみ) 申込受理後、基本メールアドレス宛にご案内をお送りします。 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 株式会社イージェーワークス kyoto-Inet カスタマーサポート 行 FAX ０４５-４７２-２７７７ 代理店コード 13F お電話でのお問い合わせ フリーアクセス 0800-123-0484 10:00～19:00（土日祝休） 通話料無料 携帯電話・PHS からもご利用できます 申込コード 受付 処理 検査 kyocs 株式会社イージェーワークス kyoto-Inet 新規入会申込書#0004 20110617
© Copyright 2024 Paperzz
