申請年月日年月株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブ日 Momo たろうインターネットクラブコース変更申込書株式会社イージェーワークスの「Momo たろうインターネット契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。弊社サービスは、Momo たろうインターネット契約約款に基づいて提供しております。 Momo たろうインターネット契約約款の詳細は http://www.mmtr.or.jp/yakkan.html をご確認ください。ご契約者情報ご契約者様の情報をご記入ください。会員番号ふりがなふりがなご契約者名ご登録住所ご登録電話番号㊞ご担当者名〒（）回線設置場所情報－日中連絡先（）－フレッツ回線及び、ADSL の回線を引かれる場所の情報をご記入ください。ふりがな設置場所電話番号設置場所住所（）－回線名義人〒 ※ 設置先電話回線の回線名義人、住所は、NTT に登録されている名義、住所をご記入ください。(不明な場合 NTT１１６にてご確認ください。) ご希望の接続コース NTT フレッツ接続サービス接続サービス □ □ □ □ ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。 □ フレッツ光マンション □ フレッツ ISDN フレッツ光ファミリーフレッツ ADSL 開通予定日 NTT へフレッツ回線の開通手配済み月日( ) ejnet を通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む（下記をご記入ください）工事のご案内希望日回線の開通手配 □ B フレッツベーシック連絡先電話番号フレッツ回線ご希望のタイプに○を付けてください。月（日( ） )※申込書提出より 8 営業日以降をご記入ください－ NTT 東日本フレッツ光 NTT 西日本フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション） B フレッツ（ハイパーファミリー・マンション・ベーシック）フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション）フレッツ光プレミアム（ファミリー・マンション) B フレッツ（ファミリー100・マンション) Momo たろう ADSL 接続サービス接続サービス回線タイプ □ Momo たろう ADSL neo12M □無線 LAN オプションを希望する □ Momo たろう ADSL neo50M 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら □ タイプ 1 □ タイプ 2 回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら工事区分 □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで現在の回線タイプ □ アナログ □ INS64 □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ INS64 ライト □ なしダイヤルアップ接続サービス接続サービス □ ダイヤルアップＩＰ接続（年払／月払） □ ダイヤルアップＩＰ接続-デイプラン（年払／月払）記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。郵送先〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F お電話でのお問い合わせ株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-676067 10:00～19:00 （土日祝日休） Momo たろうインターネットクラブカスタマーサポート行携帯電話・PHS からもご利用できます FAX ０４５-４７２-２７７７代理店コード申込コード受付処理検査株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブコース変更申込書#0004 20110630