小樽協会病院 ミーナの白熱塾 Lesson 4_Summary 「☆リンパ管静脈吻合術 とは☆」 「☆リンパ管静脈吻合術(LVA)とは リンパ管静脈吻合術 とは☆」 2013年5月7日（火）【講堂】17：30－19：00 CONTENTS 1. リンパ循環とリンパ管の構造 2. リンパ浮腫の診断・評価 3. リンパ浮腫の治療 4. リンパ管静脈吻合術 (LVA) の実際 5. 当院で実施できること 1. リンパ循環とリンパ管の構造 • 心臓 → 動脈 → 毛細血管 → 心臓 • 間質液 interstitial fluid – 赤血球と血小板を含まない「血液」（96％水分） – タンパク質ほか，ガス，細胞，微生物・毒素など – 直接静脈に環流／ – リンパ管を経由して静脈環流 1. リンパ循環とリンパ管の構造 • 毛細リンパ管 lymph capillary, initial lymphatics – 弁構造（－），表皮直下 表皮直下，盲端 表皮直下 • 前集合リンパ管 precollecting lymphatic vessels – 弁構造（＋），真皮内 真皮内ネットワーク 真皮内 • 集合リンパ管 collecting lymphatic vessels – 平滑筋・自動運動，皮下脂肪 皮下脂肪組織内 皮下脂肪 1. リンパ循環とリンパ管の構造：郭清術後変化 • Dermal backflow – 逆流現象（集合リンパ管 逆流現象 → 弁機能不全 • 集合リンパ管数の減少 • 集合リンパ管の壁肥厚，内腔閉塞 • 迂回路の形成 前集合・毛細リンパ管） 2. リンパ浮腫の診断・評価 • 一次性リンパ浮腫 • 二次性リンパ浮腫 – 感染症（例：フィラリア） – 炎症性疾患（例：SLE, RA） – がん治療（例：リンパ節郭清，放射線治療，前立腺・婦人 がん治療 科臓器手術） – 外傷 2. リンパ浮腫の診断・評価 • 鑑別疾患 – 急性： 深部静脈 静脈血栓症，蜂窩織炎，コンパートメント症候群等 静脈 – 慢性： 静脈環流不全，うっ血性心不全，ネフローゼ症候群，低蛋白血症， 静脈 腫瘍占拠．薬剤性等 2. リンパ浮腫の診断・評価 • PDE • MRリンファンジオグラフィ (Magnetic resonance lymphangiography) – Gd-DTPA 約5 mL趾間皮下注 →30－45分後MRI撮影 3. リンパ浮腫の治療 • 保存的治療 – CDT: complete (comprehensive) decongestive therapy *Foldi E, et al. 1985, Angiology • 外科的治療 – 切除療法 Excisional (Ablative) surgery – リンパ機能再建手術 Lymphatic reconstructive surgery Lymphaticovenous anastomosis (LVA) Lymphangiogenesis 3. リンパ浮腫の治療～保存的治療 • インテンシブケア – マニュアルリンパドレナー • セルフマネジメント – ジ 圧迫ガーメント（日中）／ バンデージ（夜間） – スキンケア（創傷管理） – スキンケア – バンデージ – マニュアルリンパドレナー – 圧迫下エクササイズ ジ（必要症例） – エクササイズ 3. リンパ浮腫の治療～外科的治療 • Ablative surgery – 皮下脂肪組織の切除 • Reconstructive – – リンパ管静脈吻合術 Charles (1912) O’Brien (1977) Sistrunk (1918) Koshima (1996) Homans (1936) Yamamoto (1998) Miller (1977) – 真皮弁と筋層の癒合 Thompson (1967, 70) – 遊離リンパ節弁移植術 Becker (1991. 2006) Lin (2009) 4. リンパ管静脈吻合術の実際 • 症例：40歳代，女性 婦人科悪性腫瘍切除＋照射後10年を過ぎ，右下肢浮腫出現 – 20yy年xx月＿手術(1)：右下肢リンパ管静脈吻合術(LVA) 下肢全長で周径改善が得られた．＊大腿部の効果は不充分． – 1年7ヵ月後＿手術(2)：右LVA – 2年8ヵ月後＿手術(3)：左下肢浮腫出現→左LVA – 3年3ヵ月後＿手術(4)：左LVA – 3年10ヵ月後＿手術(5)：左LVA 4. リンパ管静脈吻合術の実際～初診時 皮下脂肪層の容積増大 Dermal backflow 4. LVAの実際；初診－最終 初回手術前，右下肢 浮腫増悪 初回手術後2 初回手術後2年7ヵ月， 左下肢浮腫出現 初回手術後4 初回手術後4年3ヵ月 4. LVAの実際～得られた知見 • 全例で術後周径の改善が認められた • 複合的理学療法に抵抗性 複合的理学療法に抵抗性の 理学療法に抵抗性の進行性浮腫 – 増悪サイクルをリセットする効果 – 蜂窩織炎の頻度が激減 – 入院中に改善を実感でき，セルフマネジメントのモチベー ションがUP – 吻合の追加 → 改善効果が高まる症例あり • LVAはCDTをサポートする有効・低侵襲な補助療法 5. 当院で実施できること • 初診時スクリーニング – 二次性浮腫の病歴，診断，セルフケア歴，心不全の有無 • 入院精査 • インテンシブケア • リンパ管静脈吻合術 LVA • フォローアップ，セルフマネジメントのサポート 参考文献 • LYMPHEDEMA Understanding and Managing Lymphedema After Cancer Treatment. Edited by American Cancer Society, 2006 • Lymphedema Diagnosis and Treatment. Edited by Tretbar LL, Morgan CL, Lee BB, Simonian SJ, & Blondeau B. Springer, London, 2008 • Puckett CL. Lymphedema in the Upper Extremity. In Plastic Surgery, volume 8, edited by McCarthy JG, WB Saunders, Philadelphia, 1990 • 須網博夫ほか．四肢リンパ系のマクロ解剖学．PEPARS 22: 8-17, 2008
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