C O N T E N T S 序 章 成人看護技術の考え方 大池美也子，川本利恵子 1 1．成人看護技術の考え方 ……………………………………………………………… 2 対象としての成人の理解 ……………………………………………………………………… 2 成人と成人期 …………………………………………………………………………… 2 成人の成長発達の見方と特徴 ………………………………………………………… 3 成人期の生活と健康 …………………………………………………………………… 6 ストレスと健康 ………………………………………………………………………… 8 成人期における家族のとらえ方 ……………………………………………………… 8 成人の健康レベルと看護技術の考え方 ……………………………………………… 12 健康障害とその特徴 …………………………………………………………………… 12 健康障害の予防と慢性的変化 ………………………………………………………… 14 健康状態の急激な変化 ………………………………………………………………… 15 健康状態の回復 ………………………………………………………………………… 16 終 末 期 ………………………………………………………………………………… 17 第Ⅰ章 成人看護技術の理論 大池美也子 21 1．成人看護技術の特徴 ……………………………………………………………… 22 学習目標 ………………………………………………………………………………………… 22 基礎知識 ………………………………………………………………………………………… 22 看護実践の場の変化と成人看護技術 ………………………………………………… 22 患者との協同による成人看護技術の実施 …………………………………………… 28 2．成人看護にかかわる理論・モデル ……………………………………………… 30 学習目標 ………………………………………………………………………………………… 30 基礎知識 ………………………………………………………………………………………… 30 成人学習理論 …………………………………………………………………………… 30 役割理論 ………………………………………………………………………………… 31 危機モデル ……………………………………………………………………………… 33 ストレスとコーピング ………………………………………………………………… 36 社会的学習理論 ………………………………………………………………………… 38 セルフケア理論 ………………………………………………………………………… 42 健康信念モデル ………………………………………………………………………… 45 ヘルスプロモーション ………………………………………………………………… 46 iii C 第Ⅱ章 成人看護技術各論 51 O 1．呼吸器系の看護 …………………………………………………………………… 52 学習目標 ………………………………………………………………………………………… 52 基礎知識 ………………………………………………………………………………………… 52 N 呼吸器系の働き ……………………………………………………………大池美也子 52 呼吸器系の障害 ……………………………………………………………大池美也子 54 呼吸器系に障害のある患者の看護 ………………………………………大池美也子 55 T 呼吸困難のある患者への直接的援助 ……………………………………大池美也子 55 吸引に関する援助 …………………………………………………………大池美也子 57 E 胸腔ドレナージに関する援助 ……………………………………………大池美也子 60 呼吸理学療法時の看護 ……………………………………………………大池美也子 62 看護技術分解表 ………………………………………………………………………………… 66 N 酸素療法 ………………………………………………………………………小林暁子 66 A 経鼻カニューレ …………………………………………………………………… 66 B バイパップ ………………………………………………………………………… 68 T C 在宅酸素療法 ……………………………………………………………………… 70 人工呼吸器装着中のケア …………………………………………………井ノ口美和 73 S A 気管吸引 …………………………………………………………………………… 73 B チューブ交換（気管切開チューブ） …………………………………………… 76 C チューブ固定（挿管チューブ） ………………………………………………… 80 D 口腔ケア（経口挿管のままでのケア） ………………………………………… 82 胸腔ドレナージ ………………………………………………………………浦田秀子 87 A 胸腔ドレナージ中のケア ………………………………………………………… 87 B 胸腔ドレーンの抜去 ……………………………………………………………… 92 呼吸理学療法 …………………………………………………………………小林暁子 93 A 排 痰 …………………………………………………………………………… 93 B 体位ドレナージ …………………………………………………………………… 95 C 呼吸機能回復の援助 ……………………………………………………………… 97 2．循環器系の看護 …………………………………………………………川本利恵子 100 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 100 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 100 循環器系の構造・機能 ……………………………………………………………… 100 循環器系の障害がもたらす心身への影響 ………………………………………… 101 循環器系の主な検査 ………………………………………………………………… 101 循環機能障害の主な治療・処置 …………………………………………………… 106 循環機能障害のある患者の看護 …………………………………………………… 108 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 108 心電図検査 …………………………………………………………………………… 108 A １ ２誘導心電図 …………………………………………………………………… 108 B モニター心電図 ………………………………………………………………… 111 中心静脈圧 …………………………………………………………………………… 114 深部静脈血栓症の予防 ……………………………………………………………… 118 体内式（永久的）ペースメーカー装着患者の指導 ……………………………… 120 iv 3．消化器系の看護 …………………………………………………………………… 122 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 122 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 122 消化器系の解剖 ……………………………………………………………末次典恵 122 消化器系の機能 ……………………………………………………………末次典恵 122 消化器系疾患の特徴 ………………………………………………………末次典恵 123 消化器系の主な検査 ………………………………………………………末次典恵 124 消化器系の治療 ……………………………………………………………末次典恵 125 消化器系に障害のある患者の看護 ………………………………………末次典恵 130 フィジカルアセスメント …………………………………………………末次典恵 131 消化器系の看護のポイント ………………………………………………末次典恵 131 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 137 腹腔穿刺 ……………………………………………………………………末次典恵 137 経管栄養法 …………………………………………………………………末次典恵 141 A 鼻腔栄養 ………………………………………………………………………… 141 B 胃瘻栄養 ………………………………………………………………………… 144 胃 洗 浄 ……………………………………………………………………末次典恵 147 ストーマケア ………………………………………………………………高木良重 151 A ストーマサイトマーキング …………………………………………………… 151 B ストーマ装具の交換 …………………………………………………………… 153 4．脳・神経系の看護 ………………………………………………………原田広枝 158 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 158 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 158 脳・神経系の働き …………………………………………………………………… 158 脳・神経系疾患の検査 ……………………………………………………………… 160 障害受容の過程の援助 ……………………………………………………………… 169 脳・神経系に障害のある患者の看護 ……………………………………………… 169 脳・神経系の症状と治療・看護 …………………………………………………… 173 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 184 髄液検査（腰椎穿刺）………………………………………………………………… 184 頭部CT検査 …………………………………………………………………………… 189 A 単純CT …………………………………………………………………………… 189 B 造影剤使用によるCT …………………………………………………………… 191 頭部MRI検査（磁気共鳴画像診断）………………………………………………… 192 脳血管撮影 …………………………………………………………………………… 194 脳室ドレナージ ……………………………………………………………………… 199 5．内分泌・代謝系の看護 …………………………………………………………… 204 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 204 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 204 内分泌系 ……………………………………………………………………長家智子 204 代 謝 系 ……………………………………………………………………長家智子 211 糖 尿 病 ……………………………………………………………………長家智子 213 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 222 v C 血糖検査……………………………………………………………………道面千恵子 222 インスリン自己注射指導…………………………………………………道面千恵子 224 O フットケア指導……………………………………………………………道面千恵子 227 6．腎・泌尿系の看護 ………………………………………………………………… 229 N 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 229 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 229 腎・泌尿系の構造と機能 …………………………………………………林 優子 229 T 腎不全がもたらす内部環境調節障害 ……………………………………林 優子 231 腎・泌尿器疾患にみられる症状 …………………………………………林 優子 232 E 腎・泌尿系に障害のある患者の看護 ……………………………………林 優子 233 腎・泌尿系疾患をもつ患者の看護 ………………………………………林 優子 233 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 242 N 膀胱留置カテーテル ………………………………………………………林 優子 242 間欠自己導尿 ………………………………………………………………林 優子 246 膀胱洗浄 ……………………………………………………………………林 優子 248 T 骨盤底筋訓練 ………………………………………………………………林 優子 250 腎生検（経皮的針生検）……………………………………………………林 優子 253 S 尿路ストーマ装具の交換 …………………………………………………高木良重 256 7．筋・骨格系の看護 ……………………………………………金山正子，川口賀津子 259 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 259 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 259 筋・骨格系の疾患と症状の理解 …………………………………………………… 259 筋・骨格系を障害されている患者に対する援助 ………………………………… 261 筋・骨格系の障害をもつ患者の治療・処置時の看護 …………………………… 264 関節可動域訓練 ……………………………………………………………………… 277 筋力訓練 ……………………………………………………………………………… 281 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 282 ギプス固定 …………………………………………………………………………… 282 直達牽引 ……………………………………………………………………………… 285 介達牽引 ……………………………………………………………………………… 288 断端部の包帯法 ……………………………………………………………………… 289 関節可動域運動 ……………………………………………………………………… 291 8．血液・造血器系の看護 …………………………………………………柴田弘子 293 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 293 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 293 血液・造血器系の生理と機能 ……………………………………………………… 293 血液・造血器系の検査と看護 ……………………………………………………… 301 血液・造血器系の疾患の理解 ……………………………………………………… 305 血液・造血器系の治療と処置 ……………………………………………………… 307 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 311 骨髄穿刺 ……………………………………………………………………………… 311 輸 血 ……………………………………………………………………………… 314 vi 9．皮膚の看護 ………………………………………………………………………… 325 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 325 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 325 皮膚の構造 …………………………………………………………………末次典恵 325 皮膚の機能 …………………………………………………………………末次典恵 325 皮膚疾患の特徴 ……………………………………………………………末次典恵 327 皮膚疾患の検査 ……………………………………………………………末次典恵 327 皮膚疾患の理解 ……………………………………………………………末次典恵 329 皮膚疾患の治療 ……………………………………………………………末次典恵 345 フィジカルアセスメント …………………………………………………末次典恵 346 皮膚障害のある患者の看護 ………………………………………………末次典恵 346 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 349 褥瘡のケア（スキンケア）…………………………………………………高木良重 349 瘻孔のケア …………………………………………………………………高木良重 351 フットケア …………………………………………………………………高木良重 352 肛門周囲皮膚炎に対する治療的スキンケア ……………………………高木良重 353 熱傷のスキンケア …………………………………………………………高木良重 354 パッチテスト（貼付試験）…………………………………………………高木良重 354 10．感覚器系の看護 …………………………………………………………山下千波 356 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 356 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 356 感覚器系の構造と機能 ……………………………………………………………… 356 感覚器系に障害のある患者の看護と検査 ………………………………………… 357 感覚器系に障害のある患者の看護 ………………………………………………… 361 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 362 眼の看護 ……………………………………………………………………………… 362 A 眼圧検査 ………………………………………………………………………… 362 B 眼底検査 ………………………………………………………………………… 366 C 眼の洗浄 ………………………………………………………………………… 369 D 点眼・点入 ……………………………………………………………………… 370 E 点眼・点入指導 ………………………………………………………………… 373 耳鼻咽喉のケア ……………………………………………………………………… 375 A 聴力検査（純音聴力検査）……………………………………………………… 375 B 耳 洗 浄 ………………………………………………………………………… 377 C 鼻 洗 浄 ………………………………………………………………………… 378 D 鼻出血の止血処置（鼻腔内タンポン）………………………………………… 379 11．薬物療法と看護 ………………………………………………………………… 381 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 381 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 381 薬物療法と看護 ……………………………………………………………浦田秀子 381 輸液療法と看護 ……………………………………………………………浦田秀子 387 化学療法と看護 ……………………………………………………………土井晴代 392 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 400 vii C 輸液療法 ……………………………………………………………………浦田秀子 400 A 経静脈輸液療法（点滴静脈注射）……………………………………………… 400 O B 中心静脈栄養法（鎖骨下静脈穿刺の場合）…………………………………… 403 疼痛管理 ……………………………………………………………………神信美砂 410 A 持続皮下注入法 ………………………………………………………………… 410 N B フェンタニルパッチ …………………………………………………………… 413 C 持続硬膜外注入 ………………………………………………………………… 415 化学療法 ……………………………………………………………………土井晴代 416 T 移植後の薬物管理と指導 …………………………………………………小林暁子 419 E 12．救急看護 …………………………………………………………………山勢博彰 422 学習目標 ……………………………………………………………………………………… 422 基礎知識 ……………………………………………………………………………………… 422 N 心肺蘇生法の意義 …………………………………………………………………… 422 T 看護技術分解表 ……………………………………………………………………………… 425 救命の連鎖 …………………………………………………………………………… 422 １次救命処置の内容 ………………………………………………………………… 423 心肺蘇生法（気道の確保）…………………………………………………………… 425 S 心肺蘇生法（気管挿管）……………………………………………………………… 426 心肺蘇生法（人工呼吸）……………………………………………………………… 429 心肺蘇生法（胸骨圧迫）……………………………………………………………… 431 心肺蘇生法（AED）…………………………………………………………………… 433 静脈路の確保 ………………………………………………………………………… 434 索 引 …………………………………………………………………………… 439 viii 予防法には，弾性ストッキングやフットポンプを用いて下肢の血流を良好に保つ 方法がある． 循環機能障害のある患者の看護 主な症状のアセスメントと援助技術について要点を述べる． （1） 症 状 循環機能障害の症状には，動悸，浮腫，ショック，胸痛，チアノーゼ（十分な酸 素が供給されず，血液中の還元ヘモグロビン量が５g／dLを超えた状態で，皮膚や粘 膜が青紫色になる） ，血栓（血管内での血液の凝固の形成）などがある． （2） 観察の要点 重症不整脈の有無（心電図モニターによる早期発見），低心拍出量症候群の初発徴 候の有無，輸液・輸血の速度と量，水分出納バランス，体重の増減などを観察する． （3） ケアの要点 ①不整脈の早期発見に努める． ②心拍停止時には心肺蘇生術を行う． ③心不全，低心拍出量症候群の早期発見に努める． ④循環血液量の過不足を判断し，調整する． ⑤血清電解質，酸塩基平衡を正常に保つ． ⑥苦痛の緩和を図り，心理的支援を行う． ⑦心機能の回復促進と残存機能の活用（酸素消費量を抑え，心臓への負荷を軽減 させる）を図る． ⑧生活指導（日常生活の自己管理と自立）を行う． 看護技術分解表 心電図検査 12誘導心電図 ●目 的：心臓の機能を把握する 診断や治療のデータとして用いる ●適 応：心筋梗塞，狭心症などの心疾患の疑いがある患者 不整脈があり診断を必要とする患者 ●必要物品：１２誘導心電計，胸部電極，肢誘導電極，記録用紙，ペースト（ケラチナミンクリーム など） ，アルコール綿，温タオルまたはティッシュペーパー，バスタオル 108 第Ⅱ章 成人看護技術各論 ●手順と根拠 手 順 １ ２ ３ 患者に説明する① 環境を調整する 心電計を準備する １）心電計を点検する③ ２）ベッドサイド（患者 の左側）に心電計を配置 し，電源コード，アース を接続する ４ 留意点 根 拠 目的，方法，所要時間，疼痛がないこと など ①不安を軽減し，検査に対する理解と協 力を得るため ● 必要時，排泄を済ませておく ● 室温の調整をする② ②寒いとからだがこわばって筋電図が混 入したり，また発汗して基線が動揺する ● 点検のポイントは以下のとおり ③円滑な心電計操作を行うため ・電極の数 ・電極に古いペーストが付着していない か 感度や紙送り速度の調整（標準に設定） ・ ・記録用紙は十分か（記録用紙の予備） ● ベッド周辺に交流障害となる電気器具 ④波形の乱れとなるため などがないか確認する④ 患者の準備をする １）装飾品をはずす ２）安静臥床させる ● 指輪，腕時計などの金属類をはずし⑤， ⑤金属類は電極に触れると雑音のもとに 安静臥床を促して緊張をほぐす⑥ なる ⑥緊張は筋電図障害の原因となる（交流 障害や基線の動揺の防止） ３）患者の左側に立つ⑦ ⑦電極を患者の左側の胸に装着するため ● リラックスした姿勢にする⑧ ４）ベッド上で手足を伸 ⑧緊張をほぐす ● 上肢は体幹から５∼ １０cm離し，両下 ⑨隣接する電極との接触によって生じる ばし仰臥位にする 肢の間は約２０cmくらい離す⑨ 異常波形の出現を防止し，安定した波形 を得るため ● 露出部分は最小限にし，不必要な部分 ５）電極装着部分（胸部， ⑩プライバシーの保護と羞恥心の軽減 両手関節部位，両足関 はバスタオルで覆う⑩ 節部位）を露出する ● 電源を入れたら動かないこと，楽に呼 ６）患者に説明する ⑪体動により波形に乱れを生じる 吸をすることなど⑪ ５ 電極を装置する １）電極を装置する部位 を選択する ２）装着部位の皮膚状態 を観察し，汚染時はア ルコール綿で拭く⑫ ３）選択した電極の装着 部位にペーストを塗布 する⑬ ４）肢誘導の電極を装着 する（図２−４①） ● 胸部の電極装着部位は以下のとおり ・Ｖ１：第４肋間胸骨右縁 ・Ｖ２：第４肋間胸骨左縁 ・Ｖ３：Ｖ２とＶ４の結合線の中点 ・Ｖ４：左第５肋間鎖骨中線 ・Ｖ５：Ｖ４の高さで前腋窩線との交点 ・Ｖ６：Ｖ４の高さで中腋窩線との交点 ● アルコール刺激に伴う患者の驚きに注 意する ● 胸部のペーストは電極装着部分のみ ⑭ に薄く塗る⑮ ⑫皮膚の汚れや皮脂を除去すると接触抵 抗が少なくなり，安定した波形が得られ る ⑬皮膚に電解質が浸透し，皮膚と電極と の電気抵抗が少なくなる ⑭広く塗布すると隣接するペーストが接 触し，正確な波形を得ることができない ⑮厚く塗布すると電位が変化する ● 電極の装着部位は以下のとおり ・上肢：手関節より約５∼１０cm内側 下肢：足関節より約５∼１０cm上の内側 ・ 109 Ⅱ−2 循 環 器 系 の 看 護 ６ 手 順 留意点 ５）胸部誘導の電極を装 着する（図２−４②） 装着する部位に該当する電極を確認す る⑯ ● まずＶ ，Ｖ ，を付ける．次にＶ を先 １ ２ ４ に付け，Ｖ３をＶ２とＶ４の中央に付ける 記録する １）心電計の電源を入れ る ２）心電計の設定を確認 する ３）目的の誘導を選択す る ４） 「記 録 開 始」ま た は 「ス タ ー ト」な ど の ス イッチを入れる ５） 「記録停止」ボタンを 押し，記録を停止する ６）紙送りキーを押し， 記録用紙を１０cmくらい 出す⑳ ７）記録用紙を取りはず す ８）記録用紙の余白に， 根 拠 ⑯確実な装着をするため ● ● 確認のポイントは以下のとおり ・２５mm／秒の記録速度 ・較正ボタンを押し，波高を１cm（１ mV）にする⑰ ・１の「感度」 ・ペン位置調整つまみで記録ペンの位置 を調整する ● Ⅰ，Ⅱ，Ⅲの標準肢誘導， Ｖ ， Ｖ ， a R a L a Ｖ F の単極肢誘導，Ｖ１，Ｖ２，Ｖ３とＶ４， Ｖ５，Ｖ６の単極胸部誘導が記録される（機 種によっては自動的に全誘導を記録） ● 記録時のポイントは以下のとおり ・基線の動揺を確認する ・基線の乱れがあればインストボタンを 押し修正する⑱ ・記録上の交流障害や筋電図障害を確認 する ・不整脈などの出現時は長めに（通常の ２倍くらい）記録する ● 通常，５ ∼６波形程度を記録する⑲ ● 機種によっては自動的に記録を終了す る ⑰「感度」スイッチが１のとき，１ mV が１cmの振れになる ⑱熱ペンの振動を安定させる ⑲１呼吸相に対応する拍動を表す ⑳確実に記録部分を得るため ● 記録部分を破損しないよう優しく取り 扱う 患者を特定するため 図 2−4●電極の装着部位 １．肢誘導 ２．胸部の誘導 第4肋間の高さ 中 腋 鎖 骨 前 窩 中 腋 線 線 窩 線 V1 V3R V7 V2 V3 V4R 第5肋間の高さ 110 V4 V5 V6 第Ⅱ章 成人看護技術各論 手 順 留意点 根 拠 患者名，性別，年齢，記録 時間，月日を記入する ７ 患者に終了したことを 告げ，ねぎらいの言葉 をかける ８ 患者の体位を元に戻す １）装着した電極をはず す ２）ペーストを温タオル またはティッシュペー パーなどで拭き取る ３）患者の寝衣を整える ９ １０ Ⅱ−2 循 環 器 系 の 看 護 胸部に点状出血が生じた場合は，数日で 消失することを説明する 後片づけをする １）各電極に付着したク リームをティッシュ ペーパーや布で拭き取 る ２）各誘導コードを整理 してまとめる ３）較正波，紙送り速度 などは標準にする ４）記録用紙，ペースト などを補充する ５） １２誘導心電計を所定 の位置に戻す 記録し，報告する 電極の吸引圧のため 固まったペーストが残っていると電気 抵抗が大きくなり，分極電圧や交流障害 発生の原因となる 各誘導コードは心電計に付属している ためからみやすい ● 主な記録・報告事項は以下のとおり ・異常波形の有無 ・胸部症状の有無 ・患者の状態 ・施行時間 ● 記録された心電図をカルテの所定の位 置に綴じる，あるいは貼付する モニター心電図 ●目 的：連続監視により，異常を早期に発見する 診断や治療のデータとする ●適 応：不整脈や心筋異常などの心臓疾患患者 術直後や急変時などの循環動態の継続的監視を必要とする患者 ●必要物品：ディスポーザブル電極（３個） ，リード線，送信機（専用の電池を使用する場合がある）， 心電図モニター（受信機） ，アルコール綿 ●手順と根拠 手 順 １ 必要物品を準備し，点 検する① 留意点 根 拠 ①円滑に心電図検査を開始するため 111 手 順 １）送信機を点検する ２）送信機とリード線を 接続する（図２−５） ３）受信機および送信機 の電源を入れる ４）受信機のチャンネル 表示板に患者の名前を 記載したプレートを付 ける③ ５）電極にリード線を付 ける④ ２ 必要物品を患者のベッ ドサイドに準備する ３ 患者に説明する⑤ ４ 患者の体位を調整し， 装着の準備をする １）患者を仰臥位または 座位にする ２）寝衣の上着を調整す る ３）装着部位を選択する ４）装着部分を観察し， 汚染時はアルコール綿 で清拭する⑧ ５ ６ 選択した位置に電極を 装着する １）電極の接着面に付い ているシールをがす （図２−６） 留意点 点検のポイントは以下のとおり ・送信機内の電池の有無と消耗の程度② ・送信機の機種に適した電池の選択（水 銀電池や一般乾電池の区別をする） ・電池の正しい挿入 ・受信機と送信機のチャンネルの照合 ②機器の不備か操作ミスかを判断するた め ● 受信機の画面に乱れた波形が写し出さ れる ③他の患者と識別するため ● リード線の電極を付ける部分がスナッ プ式の場合，からだに電極を装着する前 に電極をリード線に付ける ④リード線を付けるとき，装着部分を押 し，患者に苦痛を与えるため 目的，方法，装着期間など ⑤患者のからだに直接，電極を装着し， 監視を目的に行われるので，患者は病状 が悪化したと考えやすいため ● 右鎖骨下，左大胸筋が見えるようにす ⑥電極を装着しやすくするため る⑥ ● 通常，電極の−（赤）は右の鎖骨下部， ＋（黄）は左大胸筋の下，アース電極（黒） は右大胸筋の下に装着する ● 骨の上の皮膚などに装着する⑦ ⑦呼吸や体動による波形の異常が少な く，安定した波形が得られるため ● アルコールによる刺激に伴う患者の驚 ⑧皮脂を除去することにより接触抵抗を きに注意を払う 少なくし，より鮮明な波形を得る ● かさつく皮膚はディスポーザブル電極 に付いているヤスリで滑らかにする ● 接着面に表示されている離部分以外 には触れない⑨ ２）装着予定部分にリー ド線を付けた電極をそ れぞれ装着する（図２− ７） ● 電極の極をマッチさせて装着する ● 絆創膏による皮膚障害に注意する（情 報確認） ● 皮膚障害を生じる可能性 ⑩ があれば， 電極の種類を選択する．または電極交換 の回数を増やす 患者の寝衣を整え，装 着が終了したことを告 げ，ねぎらいの言葉を ● 必要時，１ 日１回の電極交換を行い， 皮膚の状態を観察する⑪ ● リード線による寝衣からの皮膚の露出 112 根 拠 ● ⑨接着効果の保持 ⑩電極の接着剤などにより皮膚障害が生 じる ⑪皮膚障害の予防 第Ⅱ章 成人看護技術各論 手 順 留意点 根 拠 かける に注意する ７ 送信機は患者の体動の 妨げにならない位置に 置く⑫ ● 安静時は送信機をポシェットのような 袋に入れて枕元に置く．歩行などの体動 時には寝衣のポケットなどに入れる ⑫送信機やリード線，電極などは，患者 に拘束感や不快感をもたらすため ８ 受信機を調整する １）受信機の心電図波形 を確認する ２）受信機の設定を行う ● Ｐ波， QRS波群が最も見やすい大きさ の波形に感度を調整する⑬ ● 主な設定内容 ・心拍数や不整脈などの警報音設定 ・警報音をONにする ・自動記録の設定など ● モニター心電計が患者のベッドサイド にある場合，警報音や心拍同期音の音量 を調整する⑭ ● 必要時，装着時の波形を記録する⑮ ⑬Ｐ波，QRS波群が心電図の基本となる ため ⑭心電計の発する機械音が直接，患者の 耳に入るため，それによる不快感を予防 する ⑮装着後の波形と比較するため ３）心電図波形に異常が あれば，その原因を取 り除く（表２−６） ９ 患者の状態を観察する 電極装着に対する患者の訴え，動悸や胸 痛の有無，バイタルサインの測定 図2−5●送信機とリード線の接続 図 2−6●電極の接着面からシールをがす リード線 チャンネル表示 電池 図2−7●電極の装着 ・12誘導心電図測定や除細動の妨げにならない部位 ・P波がきれいにモニタリングされる部位 ・QRS波が十分に高くモニタリングされる部位 ・患者の動きを妨げない部位 誘導例 − （赤） 黒 ＋ （黄） − （赤） 黒 ＋ （黄） 113 Ⅱ−2 循 環 器 系 の 看 護 １０ １１ 手 順 留意点 根 拠 使用物品の後片づけを する 心電図モニター終了の場合 ・送信機の電池を抜き取る⑯ ・リード線は送信機の本体に軽く巻く⑰ ・リード線と送信機の本体は同一場所に 保管する ・受信機に付けたプレートをはずす 記録し，報告する 主な記録・報告事項は以下のとおり ・自覚症状の有無 ・心電図の装着開始時間 ⑯電池の消耗や過放電の防止 ⑰断線の防止 表 2−6●心電図波形の異常とそれへの対応 異常波形 対応のポイント 心電図に波形が映らない ・送信機の電池の装着方法にミスはないか（電池の消耗，＋と−の位置） ・送信機と受信機が一致したチャンネルとなっているか ・送信機と受信機が離れすぎていないか ・リード線は断線していないか 心電図モニター上の基線や 波形に乱れがある ・基線の乱れ：患者が動いていないか，患者の呼吸によって電極が動いていないか ・筋電図：悪寒によるふるえ，精神的緊張などはないか ・交流障害：アースがとられているか，電気毛布など，他の電気機器が使用されてい ないか 不明な波形が出る ・電極がはずれたり，浮き上がっていないか ・正確にリード線の＋と−が装着されているか 中心静脈圧 ●目 的：右室機能，循環血液量を判定する 静脈系血管の緊張度の判定を行う 輸液・薬剤などの投与経路とする 血液採取に用いる ●適 応：循環不全をきたす疾患の重症患者 術後などの循環動態の管理を必要とする患者 ●必要物品：中心静脈圧セット〔圧測定用マノメーター，滅菌延長チューブ（滅菌三方活栓が接続 されている） 〕 ，クランプ用鉗子，アルコール綿，油性ペン，絆創膏，点滴スタンド， 滅菌ガーゼ（２∼３枚） ，０ 点を設定するための水平管（透明チューブ内に，希釈した ヒビテン液を約１／２∼２／３くらい満たして輪にしたもの），注射針，イソジン綿球，滅菌 鑷子 ●手順と根拠 手 順 １ 患者に説明し，同意を 得る 114 留意点 目的，方法，所要時間など① 根 拠 ①患者の不安を軽減し，理解と協力を得 るため 第Ⅱ章 成人看護技術各論 手 順 留意点 ２ 必要物品を患者のベッ ドサイドに準備する ３ 患者を水平臥位にする② ４ 測定の準備をする（図 ２−８） １）中心静脈圧測定セッ トを袋から出す ２）マノメーターの方向 に輸液が流れないよう 根 拠 ②常に同一体位で測定し，正確さを保持 するため ● 圧測定用マノメーターがない場合，点 滴スタンドに延長チューブと三方活栓を 設置し，定規で測定できる（図２−９） ● 接続部分の汚染に注意する ● 点滴スタンドを患者の高エネルギー輸 液の CV カテーテル挿入部分の近くに 図2−8●中心静脈圧測定のための機器の準備 CVカテーテル側 輸液セット側 マノメーター 圧マノメーター 減菌保護栓 中心静脈 カテーテル 延長チューブ 患者側へ 三方活栓 （コック） 点 滴 側 クランプ用鉗子 中心静脈圧セット 中心静脈圧測定セット 図2−9●圧測定用マノメーターがない場合の測定法 貼り付ける メジャー 延長チューブ 中心静脈カテーテル 三方活栓 115 Ⅱ−2 循 環 器 系 の 看 護 手 順 留意点 に三方活栓（コック）を 調整する 置き，マノメーターを点滴スタンドに絆 創膏などで仮固定する．マノメーターが ない場合は代用法で行う ● カテーテルのクランプは短時間とし， 手際よく操作する③ ３）患者のCVカテーテ ル部分をクランプ用鉗 子で止め，輸液チュー ブ側も三方活栓やクレ ンメで調整する ４）CVカテーテルと輸 液セットをはずす ５）CVカテーテル側に 滅菌保護栓を付け，滅 菌ガーゼの上に置く④ ６）中心静脈圧セットの 点滴側と４）の輸液セッ トを接続する ７）輸液セット側のクレ ンメ，三方活栓を操作 し，中心静脈圧セット 内のルートを輸液で満 たす ８）５）の滅菌保護栓を はずし，７ ）の中心静脈 圧セットと接続する ９）患者側のクランプ用 鉗子をはずし，輸液を 滴下する ５ ０点の位置を設定する １）カテーテルの挿入側 を脱衣し，側胸部を露 出させる ２）患者の枕をはずし， 水平仰臥位にし⑩，油性 ペンでマーキングする （図２−１０） ３）点滴スタンドの仮固 定をはずす ４）水平管を使用し，患 者の０点とマノメー ターの０点の位置を水 平に合わせる ５）マノメーターを点滴 スタンドに固定する ６ 中心静脈圧を測定する （図２−１１） １）中心静脈圧測定用の 三方活栓を回し，患者 側に輸液が流れないよ うにする ２）輸液をマノメーター 116 根 拠 ③凝血防止のため ● 輸液セット側は不潔にならないように 保持する ④感染予防のため ● 接続部分をイソジンで消毒する⑤ ● 高濃度の輸液は中止し，５ ％糖や生理 食塩水などの低濃度の輸液でルート内を 満たす⑥ ● やや滴下を速める⑦ ⑤感染予防のため ⑥測定に時間がかかるため ● 心臓の右房位置を０点とする．患者を 仰臥位にしたとき，０ 点は第４肋間の中 腋窩線上にある⑧ ● 不必要な部分はバスタオルなどで覆 う⑨ ⑧静脈圧は右心房の高さで，大気圧を基 準にし，測定するため ● 第４肋間腔の高さで，体軸に対し直角 に下ろした線と中腋窩の高さで交差した 点 ⑩水平仰臥位では胸腔内の静脈圧が増加 し，吸気時の陰圧による空気塞栓を防止 できるため ⑦凝血防止のため ⑨保温，プライバシーの保護のため ● 専用の固定器具を用いる場合もある ● マノメーターと輸液ラインが交通する ● マノメーターの目盛いっぱいには満た ⑪マノーメーターのキャップの綿球がぬ 第Ⅱ章 成人看護技術各論 手 順 留意点 根 拠 さない⑪ 内に約１０cmくらい満た す ● ルート内に空気がないか観察する ３）三方活栓を回し，マ ● マノメーターの液面が呼吸性の動揺 ノメーターと患者側を （１∼２cmの波動）を示しながら下がっ 連結する ていくのを確認する⑫ ● 咳嗽や腹圧をかけず楽に呼吸する ４）患者に説明する ● 呼気終末の値（最も液面が低下し，一 ５）目盛を読む 定した位置）を眼の高さで読む れると空気が入りにくくなり，液面が下 がりにくくなるため ⑫胸郭の運動（吸気時に下降，呼気時に 上昇）により波動するのが正常であるた め 図2−10● 0点の位置の設定 第 4 肋間 0点 中腋窩線 水平管 図2−11●中心静脈圧の測定 中心静脈圧 （CVP） マ ノ メ ー タ ー 患者側 10cm 0点 輸液側 0点 患者側 輸液側 0点 患者側 輸液側 患者側 輸液側 ①三方活栓を回し，患者側 ②三方活栓を回し，輸液側 ③マノメーター内の液が下降 ④三方活栓を回し， へのルートを遮断する へのルートを遮断する するのを待ち，液面が停止 ルートを元に戻す したらその目盛を読む 117 Ⅱ−2 循 環 器 系 の 看 護 手 順 留意点 ７ 三方活栓を操作し，患 者と輸液が交通するよ うにする マノメーター側を遮断する ● 必ず輸液が患者側へ流れていることを 確認する ８ 輸液速度を一時的に速 めて流した後，指示さ れた速度に調整する⑬ ９ 患者に終了したことを 告げ，ねぎらいの言葉 をかける １０ 寝衣や枕を元に戻し， 安楽な体位にする １１ 使用物品の後片づけを する １２ 記録し，報告する 根 拠 ● ⑬凝血防止のため 油性ペンの印は消さない⑭ ⑭同一部位による測定を行うため 主な記録・報告事項は以下のとおり ・測定時刻 ・測定値 ・測定値からのアセスメント内容 深部静脈血栓症の予防 ●目 的：深部静脈血栓症（DVT）や肺塞栓症（PE）を予防する ●適 応：術中・術後の安静患者 ●必要物品：弾性ストッキング，間欠的下肢空気加圧器（AVインパルスシステム） ●手順と根拠 手 順 １ 患者へ説明を行う ２ 術前よりリスクファク ターの判定を行う １）リスクファクターを 判定する（図２−１２） ２）スコア５点以上は予 防的処置を行う ３ 弾性ストッキング，間 欠的下肢空気加圧器 （AV インパルスシステ ム）を使用する １）弾性ストッキングを 装着する（図２−１３） 弾性ストッキング を中表にしてドーナ ツ状にする② 118 留意点 根 拠 特に弾性ストッキングや間欠的下肢空気 加圧器の使用目的と，間欠的下肢空気加 圧器の副作用について，詳しく説明す る① ①必要性を認識することで装着が確実に 行える．また，副作用を知ることで異常 の早期発見ができる ②履きやすくするため 第Ⅱ章 成人看護技術各論 図2−12●リスクファクターの判定（マニュアルの例） 術後深部静脈血栓症・肺塞栓症予防マニュアル Ⅱ−2 循 環 器 系 の 看 護 ID（ ） 患者氏名（ ）様 歳 男・女 診断： 予定術式： 身長： cm 体重： kg BMI： ％ Ａ．術前危険因子スコア 危険因子 ０ １ ２ ３ 多発性 １ DVTあるいはPEの既住 なし 疑い 明らか ２ 動けない状態・臥床 なし １∼３日 ３日以上 ３ 手術の状態 ４ 年齢 ５ 悪性腫瘍 ６ 心機能（NYHA分類） ７ ８ ９ 局所 全麻，４５分＞ 全麻，４５分＜ ４０歳＞ ４０∼７０歳 ７０歳＜ なし 腺がん 局所より拡大 転移あり Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 肥満（BMI） ＜２５ ２５∼５ ０ ５０＜ 血栓形成 なし 疑い 確診・治療中 確診・未治療 内分泌系 なし 糖尿病 ホルモン療法 妊娠中 １０ その他 全麻，３ 時間＜ たばこ，下肢静脈瘤，截石位はそれぞれ１点を加える 危険度０∼４：低い，５ ∼７：中等度，８ 以上：高い スコア（ ） Ｂ．DVT，PEの予防：８点以上はヘパリンカルシウムを投与する １）４点以下は必要なし ２）５点以上は，可能ならば，AV インパルスシステム＋ヘパリンカルシウム ＊注：ヘパリンカルシウムは術前２時間前に初回投与し，以降，１ ２時間置きに歩行開始まで継続する Ｃ．術後，肺塞栓症が疑われた場合 １）抗血栓薬を静注（持続静注） ２）右心不全合併の有無を確認（心エコー） ３）肺血流シンチグラフィー，造影 CT 検査を速やかにオーダー ４）PE と診断：循環器内科にコンサルティングする PE を否定：ヘパリンカルシウム静注を中止する （産業医科大学病院第一外科） 出典／川本利恵子，寺本和子編：周手術期ナーシング，学習研究社，２００３，p.４８．を一部改変． 図2−13● AVインパルス，弾性ストッキングの装着 1．DVTシステムによる 間欠的空気加圧器 2．加圧用カフの種類 3．弾性ストッキングと間欠 的下肢空気加圧器を装着 した状態 下 のみ 弾性ストッキング 間欠的空気加圧器 大 部まで 足部のみ 119 ４ 手 順 留意点 爪先をドーナツの 穴の部分に当て，く るくると密着させて 上げていく② ２）AVイ ン パ ル ス シ ス テムを使用する 足にカフを巻く 電源を入れる ● 種類に応じた装着方法を行う ● 異常がないかを確認し，電源を入れる 根 拠 術後，装着中の観察を 行う １）下肢深部静脈血栓症 の症状をみる③ ● 特に下肢の痙痛や腫脹，熱感，下三 ③異常の早期発見 頭筋（腓腹筋，ヒラメ筋）の把握痛，ホー マン（Homan）のサイン（足の背屈によ り生じるふくらはぎの痛み），無症状 ● 急激な呼吸困難， ２）肺塞栓症の症状をみ 血圧低下，ショック， る③ チアノーゼ，胸痛，意識障害，低酸素血 症を示すだけで自・他覚的所見が乏しい ● モニターホールを活用して，定期的に ３）痛み，かゆみ，発赤， ④異常の早期発見 水疱（弾性ストッキング 観察する の副作用） ，不快感，苦 痛，総腓骨神経麻痺（間 欠的下肢空気加圧器の 副作用）を観察する④ ５ １日１回ははずす ６ 運動を行う⑤ １）体位変換，早期離床 ２）ベッド上における下 肢の運動，膝や足首の 運動 ３）仰臥位では下肢を１５ 度程度挙上 ７ 適度な水分摂取を行う ８ 下肢の静脈から点滴を しない⑥ 皮膚を観察し，患者の訴えを聞く ⑤静脈血うっ滞の予防 ⑥内膜の損傷を少なくするため 体内式（永久的）ペースメーカー装着患者の指導 ●目 的：心臓に適切な頻度で刺激を加え，生涯，永続的に心拍数を維持する ●適 応：高度の房室ブロック，完全房室ブロック，洞機能不全症候群（SSS），脚ブロックなど のある患者 ●手順と根拠 手 順 １ 自己検脈について説明 する １）脈の測定部位 120 留意点 ● 目的・方法など ● 自己検脈の指導は家族も含める① ● 脈の触知しやすい部位を選択する 根 拠 ①家族の検脈は脈拍の再確認となるため 第Ⅱ章 成人看護技術各論 手 順 ２）脈の測定時間 ３）脈の正常範囲③ 留意点 起床前，就寝前など，条件を統一して 定期的に測定できる時間② ● 複数回測定し，平常の１分間の脈拍数 に対して５回以上少ないときは異常④ ● 根 拠 ②測定値を比較するため ③設定された自己の脈拍を知るため ④電池は突然には切れないが，消耗時は 脈が遅くなるため ⑤脈の変化を明確に知ることができるため ４）脈の記録⑤ ● 毎日記録する必要性を説明する ２ ペースメーカーの機種 について説明する ペースメーカーの種類や仕組み，正しく 作動している状態など ３ ペースメーカー手帳（身 体障害者１級）について 説明する ペースメーカー手帳を常時携帯するこ と⑥や，手帳内の記載内容などについて ４ 日常生活の過ごし方に ついて説明する⑦ １）食事 ２）飲酒 ５ 電気器具に対する注意⑪ 日常使用されている電気器具類はほとん どペースメーカーに影響しない ６ 他科受診 手帳を携帯する ７ 定期的に外来受診をす る 検診時期を確認する．脈拍数，創部，自 覚症状の変化時や感染時は，受診あるい は電話で相談するよう伝える ８ 身体障害者手帳の申請 やペースメーカー友の 会について説明する⑫ ペースメーカー装着の心理的受け入れ状 況を理解しながら行う⑬ ⑫同じ悩みをもつ人々を知ることにより 自信と希望をもてるようにするため ⑬身体障害というイメージなどから，不 快や不安感をもつことがあるため ９ 指導内容について確認 する 指導内容に関する質問や重要部分は，再 度，説明する⑭ ⑭理解の程度を明らかにする ⑥突発事故に備えるため ● 日常生活の規制や，強制となる内容を ⑦社会復帰に対する患者の意欲を低下さ ていねいに説明する せないため ● 肥満や塩分の摂りすぎに注意する ● 医師の指示により少量の晩酌程度とす ⑧アルコールは動脈硬化を増悪させる る⑧ （心疾患があると，不整脈の出現，心筋収 縮力の低下が生じる）ため ● 原則として禁煙とする⑨ ３）喫煙 ⑨ニコチンは血管を収縮させる ● 過度に腕力を使用すると，ペースメー ４）運動 カーに衝撃や外力がかかるので避ける ● ペースメーカー装着後も車の運転は可 ５）車の運転 能だが，シートベルトの装着について説 明する ● 飛行機に乗る際など，金属探知機によ ６）旅行 る反応があるが，特に制限はない ● 胸部打撲や損傷に注意する⑩ ７）転倒防止 ⑩植え込み部位の損傷を予防するため ● 自覚症状の出現やその増悪があるとき ８）自覚症状：頭痛，め まい，不整脈，息切れ， はすぐに連絡する 失神，目前暗黒感など ⑪外界からの強く高い周波や電流，磁気 の干渉による心収縮の抑制予防のため 参考文献 1 ．川本利恵子，寺本和子編：周手術期ナーシング，学習研究社，2003． 121 Ⅱ−2 循 環 器 系 の 看 護
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