FAX. 059-329-8556 タカラバイオ株式会社 ドラゴンジェノミクスセンター 行 TaKaRa Custom Services （2014年2月28日受注分まで） Agilent Array 発現解析 キャンペーン専用依頼書 （ 1 ご依頼日 見積依頼 年 発注 月 （1/2頁） ） 日 （フリガナ） 氏名 所属 2 ご依頼者 所在地 〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示す ることはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する 場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。 弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 会社名 3 特約店 所在地 担当者 〒 TEL 4 解析結果送付先 （内線） ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号 6 マイクロアレイ種類 7 解析数 （弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） （Human）SurePrint G3 Human Gene Expression 8x60K v2 （Human）SurePrint G3 Human Gene Expression 8x60K （Mouse）SurePrint G3 Mouse Gene Expression 8x60K （Raｔ）SurePrint G3 Rat Gene Expression 8x60K 1色法 検体 ※2色法およびヒト、マウス、ラット以外はキャンペーン対象外で す、ご了承ください 8 サンプル形態 データマイニングLight 9 ［有料］ FAX 特約店送付 ご依頼者直送 ★以下のキャンペーン価格（税別）でご提供します。 ・4～7検体の場合 ：85,000円／検体 ・8検体以上の場合 ：80,000円／検体 total RNA 培養細胞［有料］ 組織［有料］ 群間比較解析（t検定） ★以下の特別価格（税別）でご提供します。 1アイテム1依頼あたり：50,000円 パスウェイ解析 ご希望の場合は左記よりアイテムをご選択いただい キーワード遺伝子検索 た上で、別途データマイニングLight依頼書に必要事 GO Slim解析 項をご記入ください。 （サービスの詳細は弊社ウェブサイトをご参照ください。） プロファイルマッチ抽出 微量RNAからの解析 ★以下の特別価格（税別）でご提供します。 （微量なtotal RNAから解析を行います。別途ご相談ください。） 1検体あたり30,000円 ※以下のオプションメニューは通常価格でのご提供となります。 10 オプション［有料］ RNA抽出 （細胞の場合は細胞数、組織の場合は組織名をRNA濃度欄にご記入ください。） 追加比較解析 11 過去のご依頼歴 12 その他ご要望事項 （検体数N個の場合、Nパターンの比較解析は基本料金に含まれ ます。さらに比較解析をご依頼の場合はご記入ください。） データマイニング （詳細は弊社ウェブサイトをご参照ください。） あり （弊社ロット番号： ） なし ＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて ― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞ タカラバイオ社 「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で 承認され、匿名化された検体を提供ください。 ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。 1312 FAX. 059-329-8556 タカラバイオ株式会社 ドラゴンジェノミクスセンター 行 TaKaRa Custom Services Agilent Array 発現解析 キャンペーン専用 サンプル情報記載シート （ 1 ご依頼日 見積依頼 年 発注 月 （2/2頁） ） 日 （フリガナ） 2 ご依頼者 氏名 所属 13 RNA調製方法 14 解析サンプル情報 AGPC法試薬 カラム 検体 試薬名 ※チューブに記載のサンプル名称と依頼書記載のサンプル名称を必ず一致させてください。 ※サンプル名称15文字以内で、英数字、（）、＋、-、_、/が使用できます。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後3ヶ月を経過すると廃棄いたします。 ※サンプルが10検体以上の場合は本用紙をコピーして記入ください。 検体 No RNA量 チューブ記載のサンプル名称 （2μg以上） （例） Sample-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 比較解析 6.0 μg RNA濃度 （100-500 ng/μl） 200 OD 260/280 （10μL以上） （1.6以上） ng/μL 液量 30 μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL 2.0 OD 260/230 （1.6以上） 1.9 ※N検体の解析をご依頼の場合、Nパターンの比較解析まで基本料金に含まれます。 （例）4検体のご依頼の場合は、4比較解析まで。 ※群間および平均での比較をご希望の場合は別途ご相談ください。 ※サンプル名称もしくは検体Noを記載ください。 比較 Set コントロール検体 vs テスト検体 cont-1 vs vs vs vs vs vs vs vs vs vs vs Sample-1 （例） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16 検体発送（予定）日 年 月 日 発送 頃予定 1312
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