＜申し込み先＞FAX 送信先： 0854－54－1229 奥出雲町地域振興課 行（番号間違いにご注意ください。） １１月９日（土）奥出雲・雲南サイクリングロード社会実験 参 加 申 込 書 ●参加申込書（代表者） 代表者 お名前（フリガナ） 代表者 電話番号 代表者 住所 ●参加者名簿 参加者名 参加人数 電話番号 FAX 緊急連絡先 E-Mail 〒 ※参加費５００円/１人（当日お支払、保険料等として使用します。 参加特典として奥出雲町で使える昼食チケット 500 円分をお渡しいたします。） 性別（年齢） 代表者 男／女 （ 代表者 ）歳 男／女 （ 代表者 ）歳 男／女 （ ）歳 参加コース（以下①～⑤までのコースのうち希 ( 望するコース２つをご記入ください。 ） )内を選択の上、レンタサイクルの場 合はＡ～Ｅの車種を選択してください。 第 1 希望 （ ）コース ( )マイ自転車 第 2 希望 （ ）コース ( )レンタサイクル（A・B・C・D・E） 第 1 希望 （ ）コース ( )マイ自転車 第 2 希望 （ ）コース ( )レンタサイクル（A・B・C・D・E） 第 1 希望 （ ）コース ( )マイ自転車 第 2 希望 （ ）コース ( )レンタサイクル（A・B・C・D・E） コース（詳細は開催要領パンフレットを参照） ①おろちループコース サ イ ク ル ト レ イ ン 人 走行距離 約 55km 定員 20 人 木次駅⇒<JR>⇒三井野原駅⇒<自転車>⇒木次駅 ②絲原記念館コース 参考に選択してください。 ・申込み多数の場合は、ご希望の車種に 約 13km 添えない場合があります。 サイクルターミナル⇒<徒歩>⇒出雲三成駅⇒<JR>⇒出雲横田駅 ⇒<自転車>⇒サイクルターミナル ③鬼の舌震コース ・レンタサイクルの種類は裏面の写真を 約 28km 20 人 ・おろちループコースに関してはマイ自 転車の方のみご参加いただけます。 サイクルターミナル⇒<徒歩>⇒出雲三成駅⇒<JR>⇒出雲横田駅⇒ <自転車>⇒サイクルターミナル/ポート フ リ ー コ ー ス ④尾原ダムコース 約 10km サイクリングターミナル⇒<自転車>⇒佐白温泉 長者の湯/おろちの里 ⇒<移送バス等>⇒サイクリングターミナル ⑤亀嵩温泉コース 約 16km 60 人 サイクリングターミナル⇒<自転車>⇒玉峰山荘 亀嵩温泉 ⇒<移送バス等>⇒サイクリングターミナル ※各コース定員に達し次第締め切りとさせていただきます。 ※ご提出いただいた個人情報は社会実験のお知らせ、または雲南市・奥出雲町のイベント案内等に使用させていただ きます。 参加誓約書・レンタサイクルの種類は裏面です 参加誓約書 及び 保護者同意書 私は｢奥出雲・雲南サイクリングロード社会実験｣への参加にあたり下記の条項を誓います。 １ ２ ３ ４ ５ 実験参加に際して、健康状態は良好であること。 実験参加にあたっては、主催者側の指示に従うこと。 実験参加中に事故が発生した場合、私自身及び私の家族などの関係者は、その原因の如何に問わず、 主催者が加入する傷害保険による保険給付のほかは、主催者側に対し一切の補償請求はしないこと。 実験参加中の自転車及びその他所持品は、自己責任で管理すること。 主催者・委託業者・報道機関が記録した実験中の映像・写真等が私の許可なく報道・広報用に提供、 掲載されることに異議を申し立てないこと。 平成 25 年 月 日 参加者自筆署名 印 （保護者自書押印 印 ） 平成 25 年 月 日 参加者自筆署名 印 （保護者自書押印 印 ） 平成 25 年 月 日 参加者自筆署名 印 （保護者自書押印 印 ） ※参加者が 18 歳未満の場合は、保護者の方にも書いてもらってください。 ※本参加誓約書は社会実験当日に受付までお持ちください。 ●レンタサイクルの種類 Ａ：スポーツサイクル Ｂ：マウンテンバイク Ｃ：一般車（小径車） Ｄ：一般車（切り替え付） Ｅ：子ども用
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