個人情報開示依頼書 兼 手数料預金口座振替依頼書 株式会社七十七銀行 殿 お 申 込 日 ご 本 人 ︵ 名 義 人 ︶ 代 理 人 ︵ 窓 口 来 店 者 ︶ おところ 平成 年 月 日 お取引店 店コード 種 類 1. 普通預金 2. 当座預金 支店 3. その他（ ） フリガナ 〒 ̶ フリガナ お届け印 おなまえ おところ 口座番号等 お電話番号 ・ご自宅 （ ） ̶ ・他の連絡先（日中にご連絡ができる電話番号） （ ） ̶ ・複数のお届け印がある場合は、そのうち の任意の1個を押印してください。ただ し、当座預金取引のあるお客様は当座勘 定取引用印鑑を押印してください。 ・お借入れがある場合は、借入取引用印鑑 （実印等）を押印してください。 フリガナ 〒 ̶ 代理人様ご本人の確認書類 のほか、代理権を確認でき る次の書類の提出が必要と なります。 フリガナ ご本人との関係（続柄等） ・法定代理人 ・法定代理人（親権者等） 戸籍謄本、後見開始審判 （関係： ） 書等 ・任意代理人 ・任意代理人 （関係： ） 委任状（当行所定） おなまえ 私名義の取引に関し、貴行が利用している保有個人データを以下のとおり開示してください。なお、開示を依頼する にあたっては「『個人情報の保護に関する法律』に基づく公表事項」の「４．保有個人データの開示等」を承認のうえ、 貴行所定の手数料をお支払いいたします。 ① 【属性情報開示】（お客様本人にかかる一般的な保有個人データ） 次の項目すべてについて定型的な様式により開示いたします。 （ご希望の□に 印） ・ご本人の情報：取引店名、お客様番号、氏名、性別、生年月日、郵便番号、住所、電話番号、勤務先 ・主なお取引情報：キャッシュカード、77カード （クレジットカード）、投資信託、テレフォンバンキング、インターネットバンキング、モバイルバンキング、 （ご契約の有無） 五大公共料金自動振替、給与振込・年金振込・配当金振込の各指定、各種財形預金、ポイントサービスの状況 ・主なお取引金額：非課税貯蓄の利用状況、預金等・お借入の口数、残高 通数 通 ② 手数料 店頭お渡し：648円 （消費税込） ／通、 ※ご郵送：972円 （消費税込） ／通 ※口座開設店以外でのご請求および任意代理人によるご請求の場合、ご本人様あてご郵送扱いとさせていただきます。 【残高・取引履歴開示】（お取引状況等にかかる保有個人データ） ご指定いただいた基準日（期間）におけるお客様のご預金・お借入の残高、お取引の明細を開示いたします。 ご希望の項目に 印をしてください。 残 高 （基準日 年 月 日） （取引店 支店） （取引種類 ） （番号等 ） 通数 通 手数料 店頭お渡し：648円 （消費税込） ／通、 ※ご郵送：972円 （消費税込） ／通 取引履歴 （期間 年 月 日～ 年 月 日） （取引店 支店） （取引種類 （番号等 ） ） 通数 通 基本手数料 店頭お渡し：648円 （消費税込） ／通、 ※ご郵送：972円 （消費税込） ／通 明細が複数枚にわたる場合2枚目以降1枚あたり54円 （税込） 上記に加算されます。 ※残高・取引明細ともに、口座開設店以外でのご請求および任意代理人によるご請求の場合、ご本人様あてご郵送扱いとさせていただきます。 ③ 【特定項目開示】（その他の保有個人データ） ご希望の保有個人データを特定しうる事項を具体的にご記載ください。 取扱店（ ）取引種類（ ）基準日または期間（ ） 具体的に特定しうる事項（ ） 通数 通 手数料 ご郵送のみ2,160円（税込）／通 ご留意事項 １．上記①について、主なお取引情報（ご契約の有無）は、ご回答日およびご回答日以前の一定期間にお取引があったものを開示いたします。 またご本人の情報・主なお取引金額は、ご回答帳票作成時点のものであり、ご回答日現在の確定したものではありません。 ２．上記②について、ご回答可能なデータは、お申し込み日から10年前までのものとなります。 ３．上記③について、開示まで数日間の調査日数をいただきますので予めご了承ください。 ４．お求めの内容によりましては、全部または一部について開示を行わないことがありますので予めご了承ください。開示を行わない場合は、 その旨と理由をご通知いたします。その場合におきましても、お預りした手数料はご返却いたしかねますので予めご了承ください。 ご回答方法 １．上記①②については、口座開設店でお受付した場合、ご本人様あて、あるいは法定代理人による請求の場合は代理人様あて、店頭にてご 回答させていただきます。任意代理人による請求の場合は、ご本人様あてご郵送によりご回答させていただきます。（当行へお届けいただい ている住所へのご郵送となります。 ） ２．上記③については、ご本人様あてご郵送によりご回答させていただきます。 （当行へお届けいただいている住所へのご郵送となります。 ） 手数料預金口座振替 指定預金 口 座 名 義 人 七十七銀行 支店 普 通 当 座 口 座 番 号 お名前 お届け印 手数料引落としについては、当座勘定規定あるいは 普通預金取引規定にかかわらず、小切手の振出しまた は預金通帳および普通預金払戻請求書の提出を省略し ますので、貴行所定の方法で処理してください。 注．当行に口座をお持ちでない場合等は、現金にてお支払いいただきます。 （事務企画課備付）
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