道銀ビジネスＷＥＢサービストークン再発行依頼書平成年月日株式会社北海道銀行あて (以下、「銀行」という) 契約口座届出印おところ＜注意＞おところ・おなまえ・届出印は、下記「１．再発行を依頼する道銀ビジネスＷＥＢサービス契約口座」の銀行届出のとおりご記入・捺印願います。おなまえ ※ 必要事項をご記入のうえ、お取引店にご提出ください。故障による再発行は故障した「トークン」もご持参願います。ご連絡部署名責任者担当者名電話番号当社（私）の道銀ビジネスＷＥＢサービス契約について、下記内容を承諾のうえ「トークン」の再発行を依頼します。１．再発行を依頼する道銀ビジネスＷＥＢサービス契約口座（ログイン代表口座のみ）支店名店番号 ★「ﾄｰｸﾝ」は、ﾛｸﾞｲﾝ代表口座でのみ再発行できます科目普通預金当座預金口座番号 ★「ﾄｰｸﾝ」は、上記契約口座の銀行届出住所あて転送不要の簡易書留で郵送いたします ※再発行の「ﾄｰｸﾝ」が、お手元に届くまで５営業日程度の日数がかかります。２．依頼事項 (該当する依頼事項のに ✓ してください。) 依頼事項紛失・盗難によるトークンの再発行再発行手数料について (注1） ※ 再発行１個につき、当行所定の再発行手数料がかかります故障(破損)によるトークンの再発行 (注1） ※ 故障(破損)したﾄｰｸﾝの返却を条件に無料で再発行いたします。但し、故障(破損)したﾄｰｸﾝを返却いただけない場合は有料となります。 ※故障(破損)したﾄｰｸﾝは、銀行に返却してください。 (注1）トークンがマスターユーザのものである場合は、トークン失効手続きも行います。３．再発行依頼トークンシリアル番号 (８桁∼１２桁) （注2）依頼事項紛失・盗難故障（破損）故障再発行のトークン返却有無【ﾄｰｸﾝ返却無】有（注2）故障（破損）の場合、シリアル番号を必ず記入願います。紛失・盗難でシリアル番号が未記入の場合、マスターユーザのトークンを再発行します。再発行個数 0 １ ※ 再発行手数料が有料の場合は、１個２，１６０円（消費税込）がかかります。個４．手数料引落方法再発行にかかる「手数料」の引落しは、上記｢１．再発行を依頼する道銀ビジネスＷＥＢサービス契約口座」より銀行の当座勘定規定または普通預金規定に関わらず、小切手の提示または普通預金通帳・同払戻請求書の提出なく、銀行所定の方法により引落しします。以上取扱店使用欄受付日検印係印印鑑照合手数料金額（消費税込）手数料受入日検印係印再発行手数料無料有料 ※ どちらかにチェック入れる ※ 回収したﾄｰｸﾝは、行内書留にてDBCへ別途送付する。 * 【RQ.62120：手数料入金手数料コード：9106】スキャナ送信依頼 * カナ通帳摘要「ﾄｰｸﾝﾊﾂｺｳﾃｽｳﾘﾖｳ」【スキャナ店番：０９３枝番：1】本部使用欄受付印発行管理台帳登録日 UBT登録日検印係印検印係印送信日運端・失効処理日 ※必要時お客様 ⇒ 取引店(スキャナFAX) ⇒ ダイレクトバンキングセンター ★原本：ドキュメント管理イメージファイリング登録 ⇒ 事務センターへ送付 [EB20141226]