本用紙をコピーしてご利用ください。 Please make a copy of this original and retain it for future use. 個人輸入製品（NFR）用 転売禁止 個人輸入製品 （NFR）注文書 Not For Resale Purchase Order Form コピーした用紙に必要事項をご記入の上、最下欄の住所へご郵送いただくかFAX番号03-6385-7574へご送信ください。 Fill out the copy in romaji and mail it to the address listed below or fax it to 03-6385-7574 012 フォーム 012 FORM シズル会員情報 Sisel Member Information Order Month 注文月 Choose and check it 右記に□をご記入 ください □ □ mo. 月 日 年 day yr. Sending date 送信年月日 月 Distributor ディストリビューター SISEL ID # シズルIDNo. Preferred Customers シズル愛用会員 JPN Address (street) 現住所 フリガナ 都道 府県 〒 Number of page 送信枚数 枚 Resending Resending FAX FAX再送信 last name 氏 □ 再送信 first name 名 （もしくは法人名） フリガナ city 区郡 市 state 町 村 phone 電話番号 ※注文月は、当月及び翌月のみ受付。 ※注文受付の重複事故防止のため、FAX未送信による再送の場合、再送信欄に□ マークをご記入下さい。 スポンサー情報 Sponsor Information last name 氏 SISEL ID # シズルIDNo. first name 名 （もしくは法人名） フリガナ JPN お届け先情報（上記と異なるお届け先をご希望の場合）Shipping Information (if different) 個人輸入製品（NFR）は、 ご登録の会員様宛お届けとなります。 お届け先のお名前とご住所は変更できません。 last name (if different from customer info) 姓（顧客情報を異なる場合） first name 名 都道 address (street) 現住所 府県 〒 区郡 市 business name (if applicable) 法人の場合は法人名 city 町 村 注文書 Purchase Order 製品番号 code # 製品名 description サイズ size 量 quantity 重量 weight 総重量 weight total 価格 retail price 総重量 ◎NFRの1回のご注文は2ヶ月以内に消費できる数量、重量14kg（梱包後） までの発注ができます。 シズル では1回の注文で各製品2点までと設定しております。 ◎関税および輸入消費税がかかる場合がござ いますので、製品お受け取りの際に宅配業者にお支払いください。 Maximum 2-months supply of each item and up to 14 kg per order. Maximun 2 bottles of each item per order.／Please pay customs tax, when applicable, upon receipt of products. Weight* TOTAL 合計 retail total 小計 Subtotal 売上税 Sales Tax 送料 Shipping* 合計 TOTAL Case of hope and check it ご希望の場合□をご記入ください e-ウォレット,愛用会員ポイントで お支払 Payment with e-wallet, product point e-ウォレット・愛用会員ポイントの残高があれば、利用します。ない場合は、下記クレジットカードに請求する事を許可します。 I use the balance of the member e- wallet / habitual use point, if there is enough, If not, I allow you to charge or the following credit card. 支払い情報 Payment Information Please check one チェックしてお選びください。 Credit card number クレジットカード番号 □ VISA □ MASTERCARD □ JCB Name as shown on card カードに表示されているお名前 Expiration date 有効期限 mo. 月 yr. 年 Signature of cardholder (required) カード所有者のご署名（必須） ITEM #: FRM102– JP.R0 — 8/1/2009 〒164-0003 東京都中野区東中野3-20-10 イドムコ中野ビル6F BMC内 シズルカスタマーサービス宛 | 電話番号 0570-077-577 | ファックス 03-6385-7574
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