受付印 （宛先） 津 年 給 与 支 払 者 島市長 月 日提出 （ 特 別 徴 収 義 務 者 所在地 個 人 番 号 課 名 フリガナ 連絡先 名 称 生年月日 氏 名 印 電 話 （ア） （イ） （旧姓 ） 特別徴収税額 明 ・ 大 昭 ・ 平 備 考 特別徴収義務者 指 定 番 号 ） 氏 名 確 認 ※ 処理 事項 〒 フリガナ 給 与 所 得 者 入 力 給与支払報告 に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 特 別 徴 収 年 月 （1月1日現在の住所） 日 （ウ） 未徴収額 徴収済額 異動年月日 退職年の1月1日から 退職時までの給与支払額 （ （ア）－（イ） ） （年税額） 旧住所 月分から 月分から 月分まで 月分まで （給与の支払を受けなくなった後の住所） 現住所 異動の事由 円 円 円 1. 退 職 2. 転 勤 3. 育 休 4. 長 欠 5. 死 亡 6. その他 （ ) 円 控除社会保険料額 円 未徴収税額（ウ）の徴収方法をＡ Ｃから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。 （ウ）未徴収額の徴収方法をＡ ・ ・ＢＢ・ ・Ｃから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。 Ａ （ 津 島 市 提 出 用 ） 給 与 支 払 者 （ 新 特 別 徴 収 義 務 者 ） 特別徴収継続 新たな特別徴収義務者が給与から 徴収する場合 〒 フリガナ 退職時の特別徴収義務者が 給与から徴収する場合 一括徴収税額 名 称 （（ウ）の金額と同額） 課 名 円 異動者印 一括徴収の 1.異動が12月31日までで、 理 由 申し出があったため（ 月 日申出） 氏 名 電 話 ○印を してください 月割額 円を 月分（ 月 日納期分）から納入します。 新特別徴収 義務者指定番号 一括徴収 一括徴収した税額は 月分 （ 月 日納期分）で納入します。 所在地 連絡先 Ｂ 特別徴収納付書 必要 ・ 不要 2.異動が1月1日以降で、 特別徴収継続の希望がないため ※1月1日から4月30日までに退職等された場合は、（ウ）の未徴収額 を一括徴収することが義務付けられています。 なお、上記期間以外の退職等についても、できる限り一括徴収を お願いします。 Ｃ 普通徴収 個人で納付する場合 一括徴収できない理由に○印をしてください。 1. 異動が12月31日以前で、一括徴収の希望が ないため 2. 5月31日までに支払うべき給与又は 退職手当の額が未徴収税額以下のため 3. 死亡による退職のため 4. その他（ ） （提出先）〒496－8686 津島市立込町2丁目21番地 津島市役所総務部税務課市民税グループ 電話 0567－24－1111 内線 2203・2204 入 力 給与支払報告 に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 特 別 徴 収 控 （宛先） 津 年 給 与 支 払 者 島市長 月 日提出 （ 特 別 徴 収 義 務 者 〒 所在地 個 人 番 号 課 名 フリガナ 連絡先 名 称 電 話 （ア） 生年月日 （イ） （旧姓 ） 特別徴収税額 明 ・ 大 昭 ・ 平 氏 名 印 ） 氏 名 備 考 特別徴収義務者 指 定 番 号 フリガナ 給 与 所 得 者 確 認 ※ 処理 事項 年 月 （1月1日現在の住所） 日 （ウ） 未徴収額 徴収済額 異動年月日 退職年の1月1日から 退職時までの給与支払額 （ （ア）－（イ） ） （年税額） 旧住所 月分から 月分から 月分まで 月分まで （給与の支払を受けなくなった後の住所） 現住所 異動の事由 円 円 円 1. 退 職 2. 転 勤 3. 育 休 4. 長 欠 5. 死 亡 6. その他 （ ) 円 控除社会保険料額 円 未徴収税額（ウ）の徴収方法をＡ Ｃから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。 （ウ）未徴収額の徴収方法をＡ ・ ・ＢＢ・ ・Ｃから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。 Ａ （ 特 別 徴 収 義 務 者 控 用 ） 給 与 支 払 者 （ 新 特 別 徴 収 義 務 者 ） 特別徴収継続 新たな特別徴収義務者が給与から 徴収する場合 〒 フリガナ 退職時の特別徴収義務者が 給与から徴収する場合 一括徴収税額 名 称 （（ウ）の金額と同額） 課 名 円 異動者印 一括徴収の 1.異動が12月31日までで、 理 由 申し出があったため（ 月 日申出） 氏 名 電 話 ○印を してください 月割額 円を 月分（ 月 日納期分）から納入します。 新特別徴収 義務者指定番号 一括徴収 一括徴収した税額は 月分 （ 月 日納期分）で納入します。 所在地 連絡先 Ｂ 特別徴収納付書 必要 ・ 不要 2.異動が1月1日以降で、 特別徴収継続の希望がないため ※1月1日から4月30日までに退職等された場合は、（ウ）の未徴収額 を一括徴収することが義務付けられています。 なお、上記期間以外の退職等についても、できる限り一括徴収を お願いします。 Ｃ 普通徴収 個人で納付する場合 一括徴収できない理由に○印をしてください。 1. 異動が12月31日以前で、一括徴収の希望が ないため 2. 5月31日までに支払うべき給与又は 退職手当の額が未徴収税額以下のため 3. 死亡による退職のため 4. その他（ ） （提出先）〒496－8686 津島市立込町2丁目21番地 津島市役所総務部税務課市民税グループ 電話 0567－24－1111 内線 2203・2204
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