C 普 通 徴 収 一 括 徴 収 B A 特別徴収継続 給与支払報告 特 別 徴 収

受付印
(宛先) 津
年
給
与
支
払
者
島市長
月
日提出
(
特
別
徴
収
義
務
者
所在地
個 人 番 号
課 名
フリガナ
連絡先
名 称
生年月日
氏 名
印
電 話
(ア)
(イ)
(旧姓 ) 特別徴収税額
明 ・ 大
昭 ・ 平
備 考
特別徴収義務者
指 定 番 号
)
氏 名
確 認
※
処理
事項
〒
フリガナ
給
与
所
得
者
入 力
給与支払報告
に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書
特 別 徴 収
年
月
(1月1日現在の住所)
日
(ウ)
未徴収額
徴収済額
異動年月日
退職年の1月1日から
退職時までの給与支払額
( (ア)-(イ) )
(年税額)
旧住所
月分から
月分から
月分まで
月分まで
(給与の支払を受けなくなった後の住所)
現住所
異動の事由
円
円
円
1. 退 職
2. 転 勤
3. 育 休
4. 長 欠
5. 死 亡
6. その他
( )
円
控除社会保険料額
円
未徴収税額(ウ)の徴収方法をA
Cから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。
(ウ)未徴収額の徴収方法をA ・ ・BB・ ・Cから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。
A
(
津
島
市
提
出
用
)
給
与
支
払
者
(
新
特
別
徴
収
義
務
者
)
特別徴収継続
新たな特別徴収義務者が給与から
徴収する場合
〒
フリガナ
退職時の特別徴収義務者が
給与から徴収する場合
一括徴収税額
名 称
((ウ)の金額と同額)
課 名
円
異動者印
一括徴収の 1.異動が12月31日までで、
理 由 申し出があったため( 月 日申出)
氏 名
電 話
○印を
してください
月割額 円を 月分( 月 日納期分)から納入します。
新特別徴収
義務者指定番号
一括徴収
一括徴収した税額は 月分
( 月 日納期分)で納入します。
所在地
連絡先
B
特別徴収納付書 必要 ・ 不要
2.異動が1月1日以降で、
特別徴収継続の希望がないため
※1月1日から4月30日までに退職等された場合は、(ウ)の未徴収額
を一括徴収することが義務付けられています。
なお、上記期間以外の退職等についても、できる限り一括徴収を
お願いします。
C
普通徴収
個人で納付する場合
一括徴収できない理由に○印をしてください。
1. 異動が12月31日以前で、一括徴収の希望が
ないため
2. 5月31日までに支払うべき給与又は
退職手当の額が未徴収税額以下のため
3. 死亡による退職のため
4. その他( )
(提出先)〒496-8686
津島市立込町2丁目21番地
津島市役所総務部税務課市民税グループ
電話 0567-24-1111 内線 2203・2204
入 力
給与支払報告
に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書
特 別 徴 収
控
(宛先) 津
年
給
与
支
払
者
島市長
月
日提出
(
特
別
徴
収
義
務
者
〒
所在地
個 人 番 号
課 名
フリガナ
連絡先
名 称
電 話
(ア)
生年月日
(イ)
(旧姓 ) 特別徴収税額
明 ・ 大
昭 ・ 平
氏 名
印
)
氏 名
備 考
特別徴収義務者
指 定 番 号
フリガナ
給
与
所
得
者
確 認
※
処理
事項
年
月
(1月1日現在の住所)
日
(ウ)
未徴収額
徴収済額
異動年月日
退職年の1月1日から
退職時までの給与支払額
( (ア)-(イ) )
(年税額)
旧住所
月分から
月分から
月分まで
月分まで
(給与の支払を受けなくなった後の住所)
現住所
異動の事由
円
円
円
1. 退 職
2. 転 勤
3. 育 休
4. 長 欠
5. 死 亡
6. その他
( )
円
控除社会保険料額
円
未徴収税額(ウ)の徴収方法をA
Cから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。
(ウ)未徴収額の徴収方法をA ・ ・BB・ ・Cから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。
A
(
特
別
徴
収
義
務
者
控
用
)
給
与
支
払
者
(
新
特
別
徴
収
義
務
者
)
特別徴収継続
新たな特別徴収義務者が給与から
徴収する場合
〒
フリガナ
退職時の特別徴収義務者が
給与から徴収する場合
一括徴収税額
名 称
((ウ)の金額と同額)
課 名
円
異動者印
一括徴収の 1.異動が12月31日までで、
理 由 申し出があったため( 月 日申出)
氏 名
電 話
○印を
してください
月割額 円を 月分( 月 日納期分)から納入します。
新特別徴収
義務者指定番号
一括徴収
一括徴収した税額は 月分
( 月 日納期分)で納入します。
所在地
連絡先
B
特別徴収納付書 必要 ・ 不要
2.異動が1月1日以降で、
特別徴収継続の希望がないため
※1月1日から4月30日までに退職等された場合は、(ウ)の未徴収額
を一括徴収することが義務付けられています。
なお、上記期間以外の退職等についても、できる限り一括徴収を
お願いします。
C
普通徴収
個人で納付する場合
一括徴収できない理由に○印をしてください。
1. 異動が12月31日以前で、一括徴収の希望が
ないため
2. 5月31日までに支払うべき給与又は
退職手当の額が未徴収税額以下のため
3. 死亡による退職のため
4. その他( )
(提出先)〒496-8686
津島市立込町2丁目21番地
津島市役所総務部税務課市民税グループ
電話 0567-24-1111 内線 2203・2204