（文学部スポーツ・芸術系推薦出願用） 受験番号 ※ スポーツ・芸術実績証明書 （文学部） 平成 年 月 日 盛 岡 大 学 学 長 殿 学 校 名 学 校 長 氏 名 印 記載責任者氏名 （クラブ顧問名） 印 下記の者のスポーツ・芸術における実績は以下のとおりです。 志望学科・コース フリガナ 男 ・ 女 学 科 氏 名 コース 文学部 出願種目・分野 取得資格および 平成 年 月 日生 （満 歳） ポジション・パートなど 段 級 その他（ ） 取 得 年 月 日 年 月 日 取得 種目・ポジション・ パートなど 所属クラブ・部名 競技・大会・コンクール出場歴 出 場 大 会 名 Ａ 国 際 大 会 Ｂ 全 国 大 会 Ｃ ブロック大会 Ｄ 都 府 県 大 会 年 月 成績・記録（ ）内は参加総数 １ （ ） ２ （ ） １ （ ） ２ （ ） １ （ ） ２ （ ） １ （ ） ２ （ ） そ の 他 総合所見 （特記事項） 上記の記入に際しては裏面の注意をよく読んでください。 《スポーツ・芸術実績証明書記入上の注意事項》 １ 競技・大会・コンクール出場歴は、出身校在学中に出場した大会の記号 （Ａ～Ｄ）を○で囲み、それぞれ大会名・成績・記録を上位成績２つに限り 順に記入すること。 Ａ 国際大会…………日本代表として出場したもの。 Ｂ 全国大会…………全日本選手権大会・全国高校総合体育大会・国民体育 大会・全国コンクールなど全国規模の大会に出場した もの。 Ｃ ブロック大会……都府県を代表してブロック大会（東北大会等）に出場 したもの、または全道大会に出場したもの。 Ｄ 都府県大会………都府県大会（岩手県大会等）に出場したもの、また北 海道においては札幌地区大会等に出場したもの。 その他……………上記Ａ～Ｄ以外の大会に出場したもの。 ２ 総合所見（特記事項）欄は、できるだけ具体的に記入すること。 ３ ※印欄には記入しないこと。 《資料貼付上の注意事項》 １ スポーツ・芸術実績証明書の記載内容を証明する資料がない場合は、選考 の対象とならないので注意すること。 ２ スポーツ・芸術実績証明書に記載された大会ごとの成績・記録を証明する 賞状、新聞記事等を別紙「スポーツ・芸術実績証明書資料貼付用紙」に貼付 すること（コピー可） 。 ３ 資料にはどの大会であるかを明記し、新聞記事等の成績・記録の掲載箇所 は、赤線等で明示すること。 ４ 特に、団体で出場した大会の成績・記録は、本人が実際に出場しているこ とを証明できる資料（メンバー表等）を貼付すること。 ５ ※印欄には記入しないこと。
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