スポーツ・芸術実績証明書【両面印刷】

(文学部スポーツ・芸術系推薦出願用)
受験番号 ※
スポーツ・芸術実績証明書
(文学部)
平成 年 月 日 盛 岡 大 学 学 長 殿
学 校 名 学 校 長 氏 名 印 記載責任者氏名 (クラブ顧問名) 印 下記の者のスポーツ・芸術における実績は以下のとおりです。
志望学科・コース
フリガナ
男
・
女
学 科 氏 名
コース 文学部
出願種目・分野
取得資格および
平成 年 月 日生
(満 歳)
ポジション・パートなど
段 級 その他( )
取 得 年 月 日 年 月 日 取得
種目・ポジション・
パートなど 所属クラブ・部名
競技・大会・コンクール出場歴
出 場 大 会 名
A 国 際 大 会
B 全 国 大 会
C ブロック大会
D 都 府 県 大 会
年 月
成績・記録( )内は参加総数
1
( )
2
( )
1
( )
2
( )
1
( )
2
( )
1
( )
2
( )
そ の 他
総合所見
(特記事項)
上記の記入に際しては裏面の注意をよく読んでください。
《スポーツ・芸術実績証明書記入上の注意事項》
1 競技・大会・コンクール出場歴は、出身校在学中に出場した大会の記号
(A~D)を○で囲み、それぞれ大会名・成績・記録を上位成績2つに限り
順に記入すること。
A 国際大会…………日本代表として出場したもの。
B 全国大会…………全日本選手権大会・全国高校総合体育大会・国民体育
大会・全国コンクールなど全国規模の大会に出場した
もの。
C ブロック大会……都府県を代表してブロック大会(東北大会等)に出場
したもの、または全道大会に出場したもの。
D 都府県大会………都府県大会(岩手県大会等)に出場したもの、また北
海道においては札幌地区大会等に出場したもの。
その他……………上記A~D以外の大会に出場したもの。
2 総合所見(特記事項)欄は、できるだけ具体的に記入すること。
3 ※印欄には記入しないこと。
《資料貼付上の注意事項》
1 スポーツ・芸術実績証明書の記載内容を証明する資料がない場合は、選考
の対象とならないので注意すること。
2 スポーツ・芸術実績証明書に記載された大会ごとの成績・記録を証明する
賞状、新聞記事等を別紙「スポーツ・芸術実績証明書資料貼付用紙」に貼付
すること(コピー可)
。
3 資料にはどの大会であるかを明記し、新聞記事等の成績・記録の掲載箇所
は、赤線等で明示すること。
4 特に、団体で出場した大会の成績・記録は、本人が実際に出場しているこ
とを証明できる資料(メンバー表等)を貼付すること。
5 ※印欄には記入しないこと。