[指定第2類ー第2類ー第3類]ご努力義務

1類医薬品]:義務
口
[指定第 2類第 2類・第 3類 ]:努力義務
年
[要指導・第
0丁
月
日
時
分
G販売の際のお伺い書
以下は、OTC販売において、情報提供をおこなう際に確認が必要な事項になります。
つきましては、何点かお聞きいたします。お手数をおかけいたしますが、ご協力をお願いいたします。
お名前
ご住所
〒
ご自宅
お電話番号
携帯
ご回答欄
ご質問内容
Э年齢
医薬品の使用状況
②他の薬剤口
風用有 (品名
服用無・月
Э性別
男性
④症状
⑤他の病気の有無
⑥妊娠と授乳(女性のみ)
使用経験
Э当該医薬品の購入口
女性
症状 (
)
受診有 (診断内容
受診無
無口有 (
1.妊娠無・妊娠中 (妊娠
)
)
週)
2.授乳無口授乳中
無口有(
副作用/疾病経験無
③副作用・疾病の経験
)
)
副作用 /疾病経験有 (時期
頃)
薬剤名 (
)
その症状 (
)
服用量 (
)
有効成分 (
)
服用状況 (
)
9代理購入の場合、その理由
※要指導薬の場合のみ
⑩複数購入の場合、その理由
※要指導薬の場合のみ
お客様サイン欄
OTC医薬品を購入する際に、薬剤師に情報提供及び指導を受け理解しました。
購入医薬品名
ご協力ありがとうございました。
購入数量
薬剤師氏名欄
年
[濫用等のおそれのある医薬品]:義務
0丁
月
日
時
分
C販売の際のお伺い書 (濫用等のおそれのあるOTC医薬品)
以下は、OTC販売において、情報提供をおこなう際に確認が必要な事項になります。
つきましては、何点かお聞きいたします。お手数をおかけいたしますが、ご協力をお願いいたします。
お名前
ご住所
〒
お電話番号
ご自宅
携帯
ご回答欄
ご質問内容
Э年齢
※若年者 (高校生以下)の場合
②他の濫用等のおそれのある
医薬品の購入口使用状況
服用無
・
服用有 (品名
)
③複数購入の場合、その理由
④使用目的
お客様サイン欄
OTC医薬品を購入する際に、薬剤師に情報提供及び指導を受け理解しました。
購入医薬品名
ご協力ありがとうございました。
購入数量
薬剤師氏名欄

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