電力購入契約申込書 兼 系統連系に関する申込書に関する名義変更申込書 記入例 下記事例を参考に申込書を記載し、記入後すみやかに弊社まで提出をお願いします。なお、本申込 書をご提出いただかないと、受給電力量料金のお支払ができませんのであらかじめご了承ください。 関西電力株式会社 ❶ 平成 26 年 3 月 3 日 宛 電力購入契約申込書 兼 系統連系に関する申込書に関する名義変更申込書 （低圧・高圧・特別高圧共通） 『再生可能エネルギー発電からの電力購入契約要綱』および下記個人情報の取扱いを承認のうえ、関西電力株式会社と締結している電力受給契約につ いて、以下のとおり変更を申し込みます。 なお、名義変更にあたり、旧名義人の電力受給契約に関する一切の権利義務を継承することを確認のうえ、名義変更を申込みます。 【個人情報の取扱い】 弊社では、次の事業において、契約の締結・履行、債権回収および債務の履行、資産・設備等の形成・保全、商品・サービスの開発・改善、商品・サービスに関するダイレクトメール等による ご案内その他これらに付随する業務を行うために必要な範囲内で個人情報を利用いたします。(1)電気事業 (2)熱供給事業 (3)電気通信事業 (4)情報処理および情報提供サービス事業 (5)ガ ス供給事業 (6)電気機械器具および蓄熱式空調・給湯装置その他の電力需要平準化または電気の効率利用に資する設備の製造、販売、リース、設置、運転および保守 (7)鉄道事業法による運輸 事業 (8)不動産の売買、賃貸借および管理 (9)(1)から(8)までの事業および環境保全に関するエンジニアリング、コンサルティングおよび技術・ノウハウの販売 (10)(1)から(9)までに附帯関 連する事業 また、次の各号に掲げる場合には、必要な範囲内で、個人情報を第三者へ提供することがあります。 （１）契約者が弊社との電力受給契約を廃止する場合で、かつ弊社以外の電気事業者と特定契約を締結する場合 （２）「電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法（再エネ特措法）」および契約要綱４０（２）に基づき、契約者に支払った受給電力量料金等について国または費用 負担調整機関に届出する場合 ❶お申出者 （現在のご契約者） ❷ 妻の名義に変更するため 平成 26 年 3 月 12 日 名義変更理由 変更日 （予定日） （〒 発電設備設置場所 お申出者 ﾀ お電話番号 電 話 日 お客さま番号 06 ( ﾛｳ 程 ) 関 印 電 1234 － 携 帯 5678 所 番 ( 090 発電設備内容 ❻ 新 名 義 平成24年10月10日 認定日 認定ＩＤ 設備情報に変更なし ｶﾝ ﾃﾞﾝ お電話番号 電 話 □ ✔ ご連絡先 06 ( ) 1234 □ ✔ 銀行コード 営業者に該当しない 銀 支店コード ( 金融機関コード ) 0 10 口座名義(※4) 携 帯 5678 ( 090 ) 4321 お客さま印は必ず 押印いただくよう お願いいたします － 8765 店 0１ 普通（総合） 行 農 協 信用金庫 労働金庫 信用組合 漁 預 番 □ 金 種 ❾ 0２ 当座 本店 （所） 梅 田 連 別 営業者に該当する 支店 （所） 出張所 口座番号（右詰め でご記入下さい） 必ずご契約者さまご本人がご記 入ください。なお、お客さま印の 押印がない場合は、原則として 受付できません。 ❺ 設備情報 新たに太陽光発電設備等の増 減設や、エコウィル・エネファー ム等の併設があれば別途弊社 への申請が必要です。 ❼ ご連絡先 後日、ご契約内容を記載したご 案内を送付させていただきます。 ❽ 営業者区分 ※２の記載を参考に、営業者区 分をご記入ください。 0 0 5 4 3 2 1 0３ 貯蓄 0 ｶﾝ ﾃﾞﾝ 口座番号は右づめでご記入くだ さい。 ＜例＞ 口座番号が5桁（54321）の場合、 右づめで5桁の番号を記入し、空 白ｽﾍﾟｰｽは「0」で埋めてください。 口座番号（右詰め でご記入下さい） ﾊﾅ ｺ 関 印 電 関電 花子 認印 でも可 10 口座名義 必ずご契約者さまご本人がご記 入ください。口座名義人の方の押 印をお願いします。 法人名義でご契約される場合は、法人名称、役職名・代表者氏名をご記入下さい。電力受給契約のご名義は、電気需給契約のご名義と ネットバンクへの振込みも可。 同一とさせていただきます。 ※2 ❸ ❻ ご契約者名義 ❾ 口座番号 三井住友 フリガナ － 今回、名義変更されるに至った理 由をご記入ください。 ） 00 0 9 1 2 7 ※1 関 印 電 ― （※2） 9 設備情報に変更あり 発電設備設置場所と同一（「ご案内送付先」の記入は不要） 営業者区分 9 □ ﾊﾅ ｺ （〒 ❼（契約のご案内送付先） ゆ ※銀う 3 行ち ょ 5678 S777777Ｅ28 関電 花子 （※1） 銀 行 等 － ※太枠内に必要事項をご記入下さい。 □ ✔ フリガナ ❽ 1234 号 ❷変更内容 （新しいご契約者） ❺ ) お客さま印は必ず 押印いただくよう お願いいたします 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 設備認定情報 ❷ 名義変更理由 弊社への名義変更手続きとは別 に、国が発行する設備認定につ いても名義変更申請が必要です。 関電 太郎 （現在のご契約名義） 弊社窓口への提出日をご記入く ださい。 ❹ 設備認定情報 ） 8270 ｶﾝ ﾃﾞﾝ フリガナ ❹ ― 530 大阪府大阪市北区中之島3丁目6番16号 （需要場所住所） ❸ ※太枠内に必要事項をご記入下さい。 ❶ 申込日 営業者とは、株式会社、有限会社等の営利法人、個人商店、個人事務所等のことで、個人や学校法人、宗教法人、医療法人等 の公益法人および地方自治体は該当いたしません。（住居の一部を店舗等として使用している場合も営業者に該当します。） お客さまがゆうちょ銀行口座への振込を希望される場合、通帳２ページの下部に印字している「他金融機関からの振込」口座をご記入願います。 なお、「他金融機関からの振込」口座が印字されていない場合は、ゆうちょ銀行さまへの印字手続きをよろしくお願いいたします。 ※4 口座名義（フリガナ）は通帳に印字されている通り記載願います。 ※3 ○関西電力記入欄 申込書受領日 ： 平成 年 月 日 デート 印 「支払口座情報」に誤りがあると、 受給電力量料金のお支払ができな いことがあります。 記載不要
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